Lic. Sergio Staude

Dificultades en la clínica de las adicciones
Sergio C. Staude

Notas sobre temas a desplegar

1) La institución:

Un centro de atención de adictos es, hasta un cierto punto, la institucianalización de un dispositivo y de un criterio terapéutico, creando un espacio y dando lugar al despliegue de un tiempo del que se esperan eficacias terapéuticas.

Las instituciones cumplen también una función de control social y son intermediarias entre los grandes dispositivos de dicho control (gobierno, instituciones jurídicas, educativas, etc.) y la vida familiar e individual. Como tal tratan de dar cuenta de lo que podemos llamar, de un modo pertinente, los síntomas sociales, es decir de aquello que no anda en lo social, de su malestar. Malestar entendido como aquello que produce -o puede producir- daño en el cuerpo social, y también en la mente, en la vida psíquica y en el cuerpo de los integrantes de esa sociedad.

En este segundo aspecto está destinada a realizar procesos efectivos de curación y de prevención de diversos tipos de patología.

Esto le brinda al espacio terapéutico que abre la institución otra función complementaria. Como dice Foucoult respecto de lo creación de las instituciones hospitalarias -coincidentes con el nacimiento de la clínica moderna- se crean ámbitos que permiten y favorecen la observación, la investigación y el tratamiento del padecer, en la medida en que permiten el despliegue de las modolidades, visicitudes, complejidades, alcance y profundidad de aquello que aparce como "enfermedad" o las dimensiones del padecer. Es un lugar ideal para el despliegue en extensión del campo de una determinada dolencia.

Tan es así que no ha sido ajeno a los hospitales, y también a otras instituciones, la labor formativa y de transmisión para aquellos que, profesionales o no, se interesen o estén comprometidos por estos problemas.

2) La droga como recurso

Una de las circunstancias paradigmáticas que vemos en la atención de adictos, y que se transforma muchas veces en un serio obstáculo a resolver, es que la droga es utilizado como un recurso "terapéutico", casi como un exceso y una caricatura de los avances de la farmacología moderna. Un terapeuto italiano que lidera una comunidad terapéutica lo señaló con mucha precisión como corolario de un trabajo: "la droga es buscada como una solución, el problema es siempre el tratamiento".

Uno de los problemas que trae, tal vez de los mayores, es que es un recurso usado indiscriminadamente -y en forma abusiva-, para cualquier dolencia. En un inicio no se sabe cuál es el mal que se combate. La droga es una respuesta -monótona, sin sutilezas, repetitiva - a problemas que no se saben cuáles son.

La tarea, el propósito terapéutico, es muchas veces eso: descubir qué es lo que aqueja. Ahí es donde podemos abrir la singularidad del problema en cada caso, revelando los síntomas que la droga velaba, o bien ubicando al consumo de droga en un síntoma a interrogar. Es donde se abre, en la jerga psicoanalítica, la dimensión significante del síntoma, más allá de la dimensión de signo que tuvo hasta ese momento. Más allá pero no sin esta dimensión de signo que muchas veces es la que inicialmente falta, o no es escuchado ni atendido en esta problemática.

Tanto en su función de control social, como en su función terapéutica, el espacio institucional convoca, inevitablemente podemos decir, pero también formando parte de su propia oferta, la apertura de un lugar de repetición de los problemas, de la complejidad de los mismos, de su profundidad y de sus causas vigentes. Una repetición que va a distribuir nuevamente a los actores que perticipan en él, Es más, si no se reprodujese en cierta forma este malestar que lo aqueja, dificilmente podríamos operar sobre él.

Este es, y viene siendo, la gran virtud del encausamiento de la transferencia puesta al servicio de la dirección de la cura. Podemos ver desplegar ante nuestros ojos y oidos, por así decir, aquellos factores concurrentes y vigentes en la poblemática de la droga, sus causas convergentes y todos los factores que contribuyen a sostenerla.

Pero esto nos implica y nos complica en el transcurrir del tratamiento. Cuando nos "metemos" en el problema, este nos mete a nosotros en él. y nos hace participar como actores y protagonistas. En particular cuando son varios los pacientes y los problemas que se "internan" y actúan entre si.

En el caso de las neurosis y de los tratamientos individuales esta problemática queda habitualmente contenida, y adqquiriendo la forma de un síntoma que es lo que se transfiere y que da pie a una intervención. No ocurre con igual frecuencia en pacientes adictos que, como ya vimos, presenta esoecuales dificultades respecto de la presentación de la demanda.

3) Los adictos:

En general, como vimos , no son pacientes que se hacen representar por la palabra, ni a ellos ni a su problemática, aunque puedan ser por demás parlanchines. De todos modos la pregunta es, por la palabra no, pero ¿de otra manera si? ¿cuál?. Aquí llega el tema que quería comentar y abrir una discución: el de lo que podemos nombrar como patologías del acto: la inhibición, el acting-out y el pasaje al acto. Son patologías del acto porque todas ellas están en la vereda de enfrente de un acto, entendido este como ese acontecimiento que permite el surgimiento y la afirmación subjetiva. La patología birla y anonada precisamente esa dimensión.

Resulta significativo también que, en los comienzos de la conceptualización fruediana, transferencia y acting se homologaran, como obstáculos y resistencia a la cura. El término freudiano de "agieren", incluía a ambos. Pero el término tiene una doble faz que nos permite una utlización clínica: no es solo una acción que se produce cuando las palabras faltan, sino que es a la vez una verdadera "puesta en escena". Uno puede decir: los adictos, en general se presentan y se re-presentan más que por intermedio de las palabras, por estas puestas en escena.

De allí la necesidad de especificar, de realizar diferencias entre las modalidades del acting-out, como también el establecer la diferencia con el pasaje al acto.

Sabemos que el acting-out se caracteriza por ser una transferencia salvaje, es decir, una transferencia sin análisis. Un sujeto, en una situación subjeiva inestable, de difícil sostén, le muestra a un otro -ubicado o ubicable en un lugar simbólico, un padre, un maestro, un juez, un analista- el objeto de su deseo. Le muestra al otro y este puede fallar en su lectura, o en su interpretación. Ese otro se muestra incapaz de reconocer el movimiento deseante del sujeto.

Es una mostración porque fracasa -por parte de ambos, el sujeto y el destinatario- la articulación significante del deseo. Hay una falla en la cadena significante. No solo algo había quedado a-dicto, no dicho, sino que ese algo que se implanta en la escena, va a mantener por mucho tiempo sólo el estatuto de señal, de algo que impacta y no se entiende, es decir como algo inaudito. Inaudito en su doble sentido: como lo escandaloso, como lo enigmático, y como aquello que no ha podido ser escuchado.

Por eso el acting tiene no solo un matiz de desafío, de impacto, sino que es también una llamada a un otro para que escuche, y por lo tanto tiene el valor de un mensaje potencial, aún descifrado.

Ya en la clínica del acting, cuando hemos podido darle espacio y un marco para que despliegue su mensaje, podemos descubrir varidades o funciones diferentes. Asi el acting tiene muchas veces las características de un ataque histérico. Es la escenificación de un drama y a la verz el imperativo de una descarga necesaria que no encuentra otro modo de expresarse.

También, y en la linea de las neurosis, apunta a lograr un llamado de atención en el otro. Es un afán de seducir o de interpelar. Es una denuncia y un llamado. Los que tengan lectura psicoanalítica recordarán las sucesivas puestas en escena de la joven homosexual para que el padre la viera del brazo de su amiga, la distinguida cocotte. "Asi se ama a una mujer" era su mensaje a descifrar.

Pero también sabemos de la recurrencia al acting en las actuaciones de las estructuras perversas. La función aquí es el armado de una escena en la cual el objetivo es atrapar a otro sujeto, en general un neurótico, para que ocupe el papel que soporte la experincia de su escición, de su división subjetiva, es decir que soporte su angustia. El perverso entra al acting en un doble juego: el del reggiseur que arma el especáculo y, en esa escena, ocupa el lugar de objeto de deseo, y no el de sujeto. El perverso, desde ese doble lugar, se ubica todo él al servicio de un goce que le es siempre ajeno, de una goce que está en otro lado. Él será solo -y ese es su éxito- el fiel intrumento de esa espectativa del Otro. Por ejemplo el que hace sufrir y padecer a alguien en pro de una causa, de una ideología o de un mandato.

En ambos casos -neurosis y perversión- estamos ante la presencia de artilugios que tienden a evitar, la mayoría de las veces, la aparición de la angustia, pero también la del dolor. Por eso es que cuando estos aparecen, cuando se hacen presentes, en el marco del dispositivo terapéutico, el paciente nos brinda la posibilidad de una intervención posible, de una incipiente apertura a una ayuda.

El acting siempre tiene el apronte de una urgencia, una precipitación del sujeto por encontrar un sentido unívoco de si mismo y de lo que se espera de él. Siempre está urgido por ser, de allí la frecuente aparición en la adolescencia. Esta búsqueda de una significación más consistente que el que le aporta la palabra lo lleva a sostenerse en relación con el deseo del Otro, no ya en su dimensión de saber sino en la dimensión de una imagen que le aporta un sentido.

¿Tiene sentido interpretar un acting? . En principio no tiene sentido, porque el acting es ya una interpretación del sujeto, es un significado que intenta darse -y amoldarse a él- a partir de una organización fantasmática. Además, si el sujeto ha quedado adherido a una imágen, ¿cómo interpretarla?. Más bien dos cuestiones a resolver: la intervencvión pasa por dar un marco para un despliegue posible. Ese marco tiene que posibilitar que no se identifique al sujeto con su acting. Un otro marco distinto al que se movía permite abrir una escena distinta donde ver, escuchar y leer lo que le ocurre.,

Permite también sintomatizar el acting: es decir, incluir su sinsentido, quebrar ese sentido unívoco en el que el sujeto había quedado adherido.

Dar marco es ubicar un límite. Pero un límite no es solo un no, un esto no se puede, o no se debe. Esta es una cara -necesaria- del límite. El límite, como marco, produce un borde que es siempre un espacio de articulación: es un no y es un si. Es, al modo de la función paterna una prohibición y a la vez una propiciación. No hay una sin la otra.

El acting y el pasaje al acto juegan siempre su partida en relación a estos lugares de límite, de borde. Por eso, en la clínica su incidencia tiene siempre algo de des-borde, de extra-limitarse. Solo que en cuanto se produce este desborde, en vez de dialectizarlo, lo endurecen, lo hacen ménos dúctiles y plásticos. De allí que la inhibición es muchas veces el único camino encontrado para evitar el acting y que el pasaje al acto, en su drama de caida, indique el fracaso de esta función inhibidora.

Algo muy distinto, ym más preocupante, ocurre con el pasaje al acto. Aquí no hay llamado al otro, sino pérdida de la esperanza de encontrarlo. No hay un intento de lograr una escena donde sostenerse, sino que es un salto, una caída de la escena. En el pasaje al acto vemos con mayor crudeza cómo, en esta clínica de las adicciones, nos vemos enfretados muchas veces con la dimensión de lo insoportable. El pasaje al acto implica eso: la salida de una situación vivida como intolerable y ante lo cual, muchas veces, no se encuentan alternativas posibles.

Es detectable muchas veces porque si bién el pasaje se reduce a una acción puntual -el matarse, el desaparcer, el anonadarse- tiene un tiempo de preparación, de preámbulos. En general se advierten dos cuestiones: el incremento paulatino o acelerado de lo insoportable y a la vez que esa situación ocupa cada vez más espacio psíquico, domina todo el campo de la vida de un sujeto.

El sujeto queda identificado a un desecho, a un resto que solo le cabe caer y desaparecer. No cuenta con los dos soportes necesarios para su sostenimiento: su deseo y sus ideales. El deseo y el ideal del Yo, son los soportes en los cuales uno puede transitar en la vida.

Que algo se halla tornado insoportable y que no se encuentre salida da lugar a que en las habituales reacciones de esos momentos este siempre presente la agresividad y la violencia. Muchas veces contra el mismo sujeto: en su faz más extrema la del suicidio, en sus variantes menores, la fuga, el escape, la mentira y el engaño, la errancia sin rumbo, o el acatamiento anonadante a los mandatos y directivas de otros, a veces sin discriminación ni criterio. Pero también la violencia se puede ejercer sobre otros que, en su grado más extremo, puede llegar a conductas criminosas.

La dirección de la cura aquí, y sin descuidar aquello que es del orden del análisis, nos lleva a lograr intervenciones que den cuenta fundamentalmente de tres aspectos: marcar la presencia de un Otro que de respaldo y garantías, pero que además no aparezca como un otro omnipotente y sin fisuras. Por ejemplo, haciendo notar la preocupación -aunque no se tengan respuestas- que nos produce la situación del sujeto. También la correspondencia y la articulación de esa situación con el resto de su vida, para marcar un límite entre aquello que lo ha encerrado y lo que queda como posible lugares externos a esa situación. También es necesario intevenir para sostener activamente el vínculo transferencial y no dejarlo librado solo al paciente.

Al mismo tiempo las necesarias puntuaciones que separen en el sujeto, la función subjetiva del atrapamiento de su posición de objeto. Aquí la función del terapeuta es ofrecer objetos para que el sujeto pueda utilizarlos como sostén. Por ejemplo: su voz y su mirada. También ofreciendo sentido e imagen, para poder reconstruir o reconquistar ese escenario perdido o a punto de perderse. Operaciones todas que no son sin palabras. Por el contrario, lo ideal es que siempre una intervención terpéutica funcione al modo de una interpretación, dando soporte simbólico a la situación., junto a las maniobras operativas que se utilicen.

Estoy hablando de situaciones extremas, tanto en la situación vital de un sujeto como en la travesía de una cura. Pero me intersaba destacar y diferenciar estas alternativas porque creo que constituyen no solo obstáculos importantes en la cura de pacientes adictos, sino porque lo creo el modo en que nos posicionemos frente a estas cuestiones que siempre nos apremian, depende muchas veces el destino posible de un tratamiento que, no indecuamente, se la nombra como de una clínica de la compleidad.

Buenos Aires, octubre de 1998.