Lidia Clarisa Gilgun - Carlos Alberto Saavedra


NUEVOS CONTRATOS: ¿FLEXIBILIZACIÓN PSICOANALÍTICA?
(PANEL EN LA JORNADA 2001 DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACION EN CLINICA PSICOANALITICA CON NIÑOS Y DOLESCENTES DEL COLEGIO DE PSICOLOGOS DE MORON)

Lic. Carlos Saavedra

Conviene aclarar desde el principio que el término “flexibilización” fue elegido con toda mala intención. Con la proverbial fascinación de los argentinos por el eufemismo, en los últimos años se lo ha usado discrecionalmente para connotar, en el ámbito laboral, significaciones opuestas según cómo se lo aplique. Flexibilización salarial, por ejemplo, implica disminución. En cambio, flexibilización de las condiciones laborales significa aumento de las horas de trabajo.
En nuestra tarea como analistas, una significación posible (y no la peor) para flexibilización psicoanalítica podría ser: Trabajar cada vez más para ganar cada vez menos. Esto nos dejaría alineados con el resto de los que aún tienen trabajo.
Otra significación (letal) para esta flexibilización la desplaza hacia lo religioso, dado que puede traducirse como herejía y, por lo tanto, corremos el riesgo cierto de ser excomulgados.

Los dos ejes de este trabajo tendrán en cuenta ambas significaciones y podrían enunciarse de este modo:
1) Cambio en las condiciones de trabajo: Horarios, honorarios, frecuencia (continuidad y discontinuidad), modos de pago directos e indirectos (terceros pagadores).
2) Cambio en los dispositivos: Diferentes abordajes sucesivos y paralelos. Intervenciones multidisciplinarias y el lugar del analista.

Trabajando con adolescentes, familias y parejas en situaciones de riesgo, en el ámbito institucional, debo enfrentar estas cuestiones y los interrogantes que generan casi cotidianamente.
Por otra parte, la frase inicial del título: “Nuevos contratos” incluye, de un modo u otro, una reflexión sobre las condiciones actuales de la clínica en las que el “caso por caso” implica considerar, ante todo, los modos en que es posible configurar el dispositivo analítico.
Los “viejos contratos”, a los que inevitablemente nos remite una lógica binaria de la que hablaremos más adelante, eran más previsibles. De hecho, podían establecerse generalizaciones que ocupaban, invariablemente, los primeros capítulos de cualquier texto de “Introducción a la técnica”

Sobre técnicas y experimentos

Quiénes comenzamos nuestra formación a principios de los 70 aprendimos el Psicoanálisis a modo de un “combo” en el que las 3, 4 o 5 sesiones semanales “venían con el paquete”, los psicólogos éramos parte de los “legos” y las instrucciones sobre técnica asemejaban la sesión analítica a una prueba de laboratorio.
Era aún motivo de discusión cambiar un cuadro en el consultorio, pintarlo de otro color o atender un día con traje y otro con jeans. Las variables que ordenaban el setting de la sesión debían permanecer fijas, de modo tal que todo cambio dependiera, por entero, del paciente.
Hijo del positivismo y generado en el campo de la medicina, el Psicoanálisis no podía escapar de las condiciones de “objetividad” que reclamaba, por entonces, el método científico. Del mismo modo, todo aquello que excediera el espacio de la relación analítica (de a dos) formaba parte del “contexto”, social o familiar, que debía mantenerse por fuera de la misma, dado que su inclusión “contaminaba” el análisis, a veces con una virulencia tan temida como lo es hoy la del ántrax.
El diván, los 50 minutos, el pago de las sesiones suspendidas con o sin aviso previo y de las vacaciones, cuando el paciente osaba tomarlas en enero o marzo parecían tan decisivos como la formación misma y ponerlos en cuestión semejaba un crimen cuyo castigo adquiría la forma una sentencia inapelable (y aún hoy vigente): “Eso que vos hacés no es Psicoanálisis” (Léase aquí: excomunión). 
La inclusión del Psicoanálisis en el hospital público, a partir de la experiencia de Goldberg en el de Lanús y la designación de Enrique Pichón Riviere en la Dirección del Borda, el acceso pleno de los psicólogos a la formación analítica y las experiencias comunitarias que ya venían desarrollándose no estaban aún en el centro del Paradigma Psicoanalítico (según el modelo de Khun), centrado en la atención de pacientes privados, en el consultorio y de a uno. 
Aún así, esas experiencias comenzaron a instalar un debate que puso en cuestión la exclusión de la Psicosis del campo del Psicoanálisis, el lugar del dinero, el uso del diván, las sesiones de tiempo fijo y, aún, la atención de familias e, inclusive, de grupos.

La Lógica del Uno

La formidable practicidad de Parménides y Aristóteles se impuso decisivamente en la construcción del pensamiento occidental. La ciencia no difiere del sentido común en cuanto a la lógica de sus enunciados. Los principios de identidad, no-contradicción y tercero excluido comandan nuestro modo de pensar de modo tal que estamos convencidos que pertenecen a la “naturaleza de las cosas “.
José Pablo Feinman, en su artículo “La Guerra de los Mundos” publicado en Página 12 del 7/10/01 dice:
Es Parménides, inspirándose en Hesíodo, quien habrá de escribir un poema épico cuyo título es: Sobre la Naturaleza. Y cuyo pasaje acaso más célebre es el que sigue: “El Ser es increado e imperecedero, puesto que posee todos sus miembros, es inmóvil y no conoce fin. No fue jamás ni será, ya que es ahora, en toda su integridad, uno y continuo. Porque, en efecto, ¿qué origen podrías buscarle? (...) Por tanto, o ha de existir absolutamente o no ser del todo (...) No es igualmente divisible, puesto que es todo él homogéneo (...) Nada hay ni habrá fuera del Ser”. En suma, el Ser es Uno, el Ser es eterno, el Ser no tiene principio ni fin, el Ser es inmóvil, el Ser es la Verdad y el Bien. Se argumentará que en ese Mediterráneo de los orígenes también estaba Heráclito y su río y la imposibilidad de bañarse dos veces en él porque no cesaba de fluir. No obstante, la centralidad retorna una y otra vez en la filosofía de Occidente.
¿Qué es lo que constituye a lo Uno en Uno? Lo Uno se opone a la diferenciación. A la multiplicidad. A la pluralidad. La doctrina de la Verdad, en Parménides, basándose en lo Uno, señala que lo Uno jamás será lo múltiple, y verá en lo múltiple el reino de la ilusión, de la opinión. Todo aquello que no es el Ser será lo que no es y será lo falso, lo ilusorio, lo inexistente..) 
De los principios ontológicos de identidad (“El Ser es”), no-contradicción (“Nada puede ser y no ser”) y tercero excluido (“Algo debe Ser o no ser, no hay una tercera posibilidad”) se deducen los principios lógicos que fundan el pensamiento occidental e impregnan la teoría del conocimiento hasta la modernidad. Hasta no hace mucho, se denominó “Método Científico” a un modo único de ordenar los conocimientos, sostenido en los principios de esta lógica formal.



En el Psicoanálisis este modo de construir ordenó las producciones de manera ostensible:
1) La lógica del Uno determina que nos ocupemos “de a uno” del extravío que produce el lenguaje. Aunque llamemos a ese “uno” individuo, persona o sujeto y aún sujeto del inconciente, lo pensamos como una entidad cerrada, completa o camino en camino a completarse.
2) Los principios de no-contradicción y tercero excluido determinan una lógica binaria. Ejemplos: presencia / ausencia; mundo interno / mundo externo; sujeto / objeto; pecho bueno / pecho malo; actividad / pasividad

Este breve recorrido pretende fundamentar la dificultad, el rechazo y, aún, el escándalo que suele producir en el campo del Psicoanálisis la inclusión del tercero. Me interesa considerar a este tercero desde tres ángulos: 
1) El tercero familiar, lo que alude al análisis multipersonal
2) El tercero pagador, lo que incluye a las instituciones, obras sociales, prepagos.
3) El tercero-otro profesional, lo que apunta a la interdisciplina y multidisciplina.

El Tercero Familiar

Un antecedente:

“Comentaba Donald Winnicott que en sus primeros años de pediatra entró corriendo a su consultorio un niño que, adelantándose a su madre –que había quedado rezagada por los pasillos de acceso–, se plantó frente a él, y le dijo: “Doctor, mi mamá me trae porque se queja de un dolor en mi panza”. Este episodio permaneció en él, para ser retomado en uno de sus primeros escritos psicoanalíticos en el que habla de ciertas madres hipocondríacas a quienes les duelen sus hijos... Con esta temprana experiencia, Winnicott aprendió que nadie puede empezar a vivir su vida si no encuentra su propio sufrimiento y los recursos necesarios para hacerse cargo de él. 
En otra ocasión –ahora, poco antes de morir–, una muchachita anoréxica le cuenta un sueño: “Se ve caminando hacia su madre que está sollozando en un sillón, va hacia ella con el fin de calmarla, pero cuando está por llegar, se despierta...”. Winnicott duda que esto sea realmente un sueño, pero señala que, en todo caso, lo más importante de éste es que la paciente se despierta antes de llegar a su madre: por fin rechaza hacerse cargo del sufrimiento de ésta. En un extremo y otro de su vida y de sus desarrollos teórico-clínicos, este tema insiste: nadie puede transformar en un sueño propio las pesadillas ajenas.”

Estos son buenos ejemplos para pensar el modo de aparición del tercero en un análisis individual. Discernir el lugar de un niño en el sufrimiento o en el discurso de una madre o en la historia de una familia es una tarea central del analista de niños. Poder escuchar el relato en una entrevista con padres o en una sesión familiar implica, entre otras cosas:
a) Atravesar el obstáculo de escuchar “de a uno”.
b) Entender que el inconciente no está “en la cabeza” de cada uno sino en sus formaciones, en el relato mismo que hace la familia.
c) Romper con la lógica que se desliza inexorablemente de “causa” a “culpa” y de “culpa” a “culpable” (consecuencia del par: víctima / victimario).
d) Entender que la presión por “individualizar” al paciente nos puede jugar una mala pasada. Todo proceso de separación requiere de un buen apuntalamiento y este se construye, a veces, desde el mismo dispositivo analítico que opera como punto de encuentro, dónde lo familiar puede tramitarse de otro modo que sintomáticamente.
e) Soportar la complejización transferencial que este abordaje supone.

Establecer un dispositivo multipersonal es una opción que se dirime en cada caso, no es una indicación ligada sistemáticamente con determinada “patología” y puede establecerse en un tramo del tratamiento, ser el modo de trabajo habitual o pueden alternarse los abordajes individual, de pareja o familia en forma sucesiva o paralela. La flexibilidad del dispositivo implica un alto grado de libertad y, al mismo tiempo, de compromiso para el analista. 
En la atención de pacientes toxicómanos o alcohólicos quiénes consultan suelen ser ”terceros incluidos“: La familia, la pareja, la escuela, el sistema jurídico. Sabemos estar preparados para escuchar a otros antes, paralelamente y, a veces, en lugar del supuesto “paciente”.
Ejemplos:
1) La madre de Facundo llama insistentemente por teléfono (no nos conocemos personalmente) y me habla de su preocupación. “Facundo hace cosas terribles”, “Estamos muy preocupados”, “A Facundo lo suspendieron en el trabajo”, “Nos parece que deberíamos tener una entrevista con Ud.”. Respondo, de acuerdo a las particularidades del lazo transferencial: “Debo hablarlo previamente con Facundo”. Ella se sorprende “¿Ud. cree que él debe estar al tanto?”... Llamo a Facundo a su celular el día siguiente y le informo del pedido de sus padres. Su respuesta “El día que te entrevistes con mis padres dejo de ir al tratamiento”. Ellos no saben que están atrapados por la misma lógica de exclusión recíproca. Desde “¿Ud. cree que él debe estar al tanto?” hasta “Ese día dejo de ir al tratamiento” la familia y Facundo me informan, sin saberlo, que aquí se trata de “Uno u otro”, pero no ambos. Cuando incluya este señalamiento, que se articula con una historia familiar de engaños y ocultamientos, se abrirá otra etapa de nuestro trabajo, donde estará la opción entre una separación efectiva o un encuentro soportable. 
2) Ezequiel estaba en tratamiento individual con un colega que, luego de entrevistar a sus padres, decide derivármelos para su posible tratamiento. A estos padres, siguiendo el enunciado de Winnicott, “les dolía su hijo”. Llevan más de un año hablando de ellos como padres, de las frustraciones y decepciones que les produce un hijo que “no asume compromisos”, que “No es como la hermana”, que “Es imprevisible” del que “No sabemos quiénes son sus amigos”, al que “Le encontramos papeles para armar cigarrillos”, etc. Este “extraño”, amenazador y supuestamente en peligro fue haciéndose, tiempo de trabajo mediante, menos “amenazador” pero cada vez más “diferente” y, lo que es más importante, esa “diferencia” empezó a ser tolerable. Tanto es así que en los últimos dos meses han empezado a hablar de ellos, como pareja y de sus vidas, más allá de Ezequiel. Vi a Ezequiel una sola vez en este tiempo y fue suficiente.

El tercero pagador

Cada vez más la precarización de las clases medias implica la instalación del abordaje psicoanalítico dentro del dispositivo asistencial de las Obras Sociales y Sistemas Prepagos. Además, quiénes han quedado fuera de estos modos de cobertura y cuentan con algún recurso para abonar su tratamiento concurren a instituciones privadas sin fines de lucro, tales como las asociaciones científicas y profesionales. En casi todos los casos el pago no se concreta en el consultorio sino en las instituciones. En otros, el sistema de reintegros suele incluir una “autorización” del tratamiento por parte de las “empresas de salud” que, a su vez condicionan el pago a informes periódicos del terapeuta e implican nomenclar diagnósticos y prácticas según criterios totalizantes, tales como el DSM IV o el CIE 10. Otras limitan los montos de reintegro por año.
Hay sectores que no disponen de otros recursos que los que ofrece el Sistema Estatal de Salud, con profesionales también “precarizados”, “flexibilizados” o trabajando, directamente ad-honorem bajo promesas formativas, llamadas concurrencias o pasantías.
Es evidente que un campo de semejante complejidad no admite, por definición, una respuesta única. Como criterio general, en todo caso, conviene evitar la desmentida que implica “desconocer” la presencia del tercero. En cada caso, esta presencia deberá tramitarse en el marco transferencial.
Si el analista no está advertido del entramado que lo precede y excede, como aquél en que está inserta su práctica y no pone a trabajar estas cuestiones, no será posible el comienzo de un análisis. Sólo si se subvierte el arrasamiento subjetivo en el que paciente y analista pueden caer, cuando el primero se suscribe por el número de afiliado o socio y el segundo se adscribe a una nómina o listado que lleva al anonimato, será posible situar el acto analítico y, en cierto modo, reinventarlo. 
Ejemplo:
Jorge trabajaba en una empresa internacional. Tenía un cargo intermedio y un sueldo razonable. Su análisis se sostenía, en ese tiempo, con una frecuencia de una sesión por semana, aún cuando, en tramos puntuales, había llegado a dos y hasta tres sesiones semanales. Cuando lo despidieron debió interrumpir, dado que acordamos que endeudarse, en su caso particular, tendría peores consecuencias. A partir de allí ha tenido trabajos eventuales y por tiempo acotado. Su análisis fue siguiendo el ritmo de sus posibilidades, en cuanto a frecuencia y valor de las sesiones. En algunos casos alternamos nuestro trabajo con entrevistas de pareja, dado que el cambio de su situación laboral y económica había generado problemas (impredecibles algunos, preanunciados otros). ¿Es esto el oro del psicoanálisis o el cobre de la psicoterapia?

Toda “estandarización” es riesgosa en este terreno, tanto como lo fueron, en su momento: El tiempo fijo (“Siempre sesiones de 50 minutos” o “Siempre sesiones cortas”), la frecuencia fija,, “siempre individual” o “siempre familiar y, ahora, generalizaciones como: “Las entrevistas en hospitales, obras sociales o prepagos deben considerarse como preliminares al establecimiento del dispositivo analítico”

Cito, al respecto, un comentario de Liliana Lamovsky en: “Subjetividad Contemporánea: El Desamparo Simbólico”
“El psicoanálisis surgió hace cien años como una ciencia del sujeto, subversiva del orden cultural imperante, produciendo una irrupción desalienante en el campo sociocultural. ¿Por qué no podría volver a hacerlo?. Si terminara siendo sólo una mera práctica para formar analistas, habría olvidado esta fuerza subversiva que lo caracterizó...
¿Se apropia plenamente el psicoanálisis del espacio que le ofrecen los interrogantes sobre las estructuras colectivas?. ¿Podrá constituirse, una vez mas, en la (una) (*) instancia que dé cuenta del malestar al que la civilización está confrontada actualmente?. Es esperable que el psicoanálisis no retroceda ante los enigmas con que nos enfrentan los significantes de la cultura actual...
(*) Deslizamiento hacia la “explicación única”
Sostener un psicoanálisis vivo es pensar en el futuro del psicoanálisis. Esta es una tarea que nos compete pero para llevarla adelante, habrá que renunciar en nuestro campo, el de las instituciones psicoanalíticas, al fervor por los discursos consistentes y del orden de lo único inconciliables con lo freudiano.”

El Tercero-Otro Profesional:

Nuestros modelos de pensamiento e intervención no operan por fuera del contexto socio-histórico que los determina. De hecho, las transformaciones que en los últimos años atraviesan los paradigmas de la ciencia ponen en cuestión tanto la posibilidad de concebir al individuo aislado de la trama cultural y familiar cómo de abordar la etiología y el tratamiento de sus padecimientos desde una sola disciplina.
La conformación, en las instituciones, de equipos interdisciplinarios, así como la construcción ad-hoc de los mismos en algunos tratamientos privados de alto riesgo es consecuencia inevitable de la crisis de un modelo de pensamiento que pretendía dar cuenta del individuo como entidad aislada (La lógica del Uno) y de cada disciplina, en su pretensión de dar cuenta de la totalidad (La pretensión Universalista). La “totalidad”, como tal es inabordable. De hecho, la ciencia ha construido metáforas como modos de aproximación, siempre parcial y provisoria, a lo Real.
Las metáforas que actualmente atraviesan el campo de la ciencia, tales como “redes”, “pensamiento complejo” o “teoría del caos”, ya no pretenden dar cuenta de la totalidad, sino del cambio y la transformación.
Trabajar y formarme, desde hace años, en equipos institucionales que atienden parejas y familias me brinda la ventaja previa de no concebir al sujeto aislado de sus vínculos. Del mismo modo, considero al psiquismo abierto al cambio durante toda la vida. En este campo, en los bordes del paradigma psicoanalítico, las teorías han debido acompañar las transformaciones en los modelos familiares. No hay reglas lineales de correspondencia entre estas transformaciones y la gravedad de las patologías que afrontamos en la clínica, al modo de “Todos los hijos de padres separados serán alcohólicos, drogadictos o violentos (o las tres cosas). Se trata de una articulación mucho más compleja. Debemos dar cuenta del modo de “construcción de lo familiar” tanto en una familia nuclear como en una ensamblada o monoparental. 
En la tarea en un equipo de trastornos adictivos, que atiende a pacientes toxicómanos, bulímicos y/o anoréxicos, la intervención multidisciplinaria suele “venir con el paciente” inclusive antes de nuestra intervención, dado que en estos casos es frecuente un largo peregrinaje por instituciones y profesionales, tales como médicos (clínicos, psiquiatras, nutricionistas), abogados, trabajadores sociales, funcionarios judiciales, la policía. En otras ocasiones, el alto riesgo hace que estos dispositivos deban construirse. A veces, el tratamiento ambulatorio se articula con internaciones.
Todo esto, lejos de “diluir” nuestra intervención nos permite situarla en su singularidad. Poner a prueba constantemente nuestros instrumentos nos permite, a veces, descubrir que pueden utilizarse mucho más allá de lo que nosotros suponíamos.