Trastorno de Personalidad y toxicomania
Introducción.

El presente trabajo tiene por objeto abordar una instancia clínica que se presenta con elevada frecuencia en la tarea asistencial, esto es, la patología dual comprendida por los trastornos relacionados con sustancias y trastornos de personalidad.

Se destaca la importancia que reviste el arribar a un diagnóstico correcto como paso fundamental para establecer luego las estrategias correspondientes, desde el punto de vista psicoterapéutico y psicofarmacológico y tener una mejor aproximación pronostica.

Según nuestro criterio es menester reparar en este procedimiento esencial para maximizar la eficacia de los recursos utilizados al enfrentar la complejisima patología que nos ocupa.

Son múltiples las definiciones de personalidad existentes y los criterios utilizados para dar cuenta de la misma.

Allport las divide en tres grupos: las basadas en el efecto exterior, las basadas en la estructura interna y las basadas en operaciones exteriores.

Los conceptos de personalidad basados en el efecto exterior giran en torno a la impresión que una persona produce en otra, partiendo de una apreciación social.

Los conceptos basados en resultados y operaciones exteriores suelen tener una raigambre conductista, reconociendo solamente como datos de la personalidad las operaciones exteriores visuales o manipulables. En este caso, si equiparamos la personalidad con la conducta se volatiliza todo lo propiamente psíquico, por esto se dice que el conductismo es una psicología sin psicología, esto es, una psicología que prescinde del mundo interior, de la conciencia y de la subjetividad.

En cambio, para la concepción estructural de la personalidad, la conducta es la manifestación exterior de los datos internos y subjetivos que integran las bases de la personalidad.

Diversos conceptos de personalidad centrados en la estructura interna de la misma han sido formulados por una amplia serie de psicólogos y filósofos. Su radical común es considerar la personalidad como una entidad a la vez interna y objetiva ya que se trata de una entidad abierta al mundo circundante. Influye sobre el mundo y es influida por él.

La personalidad es la organización dinámica de los aspectos cognitivos, afectivos, fisiológicos y morfológicos del individuo, estableciendo así no una unidad estática, sino un desarrollo en incesante evolución, es decir, una estructuración progresiva, apareciendo la personalidad como una unidad sintética siempre en movimiento.

Para Kurt Schnneider la personalidad abarca el conjunto de los sentimientos y tendencias de índole psíquica, las valoraciones, siendo excluidas de los dominios de la personalidad la inteligencia, los sentimientos y tendencias corporales y vitales. En realidad estos conceptos se ajustarían a la definición de carácter.

Los conceptos de carácter y temperamento se contraponen y a la vez resultan complementarios, siendo dos perspectivas distintas de la realidad global a la que ambos pertenecen: la personalidad. En tanto el carácter está condicionado por el influjo de factores adquiridos vivenciales, por lo que presenta una entidad psicosocial, el temperamento tiene un origen fundamentalmente hereditario y representa una entidad biológica. En tanto el carácter comprende sobre todo los sentimientos, las actitudes ante si mismo y ante los demás, los valores y las voliciones, el temperamento está formado por las tendencias, los instintos y los sentimientos vitales. El carácter es lo mas personal y propio de la personalidad por estar más vinculado a la libertad y responsabilidad de uno mismo que el temperamento. De la formación del carácter somos algo responsables, lo adquirimos nosotros. En cambio el temperamento lo recibimos pasivamente, nos es dado,.

La libertad psicológica significa intervención de la actividad reflexiva en la conducta propia y naturalmente este ejercicio de la reflexión está mucho más vinculado al carácter que al temperamento.

Temperamento y carácter se integran unitariamente en el seno de la estructura de la personalidad y hasta tal punto pierden sus rasgos primigenios que ciertos factores del temperamento como la excitabilidad y la estabilidad tienen al lado de su componente hereditario un componente adquirido en el curso de la evolución, el aprendizaje influye sobre el temperamento.

Schnneider excluye la inteligencia del campo de la personalidad inspirándose en el acontecer psicopatológico, esto es, las interferencias del desarrollo de la inteligencia y de la personalidad que organizan las deficiencias mentales y las personalidades psicopáticas respectivamente, suelen aparecer separadas: la mayor parte de los psicópatas no son oligofrénicos y viceversa.

Entre los desarrollos de ambas entidades hay un condicionamiento reciproco, donde el papel operativo básico corresponde a la personalidad y el papel instrumental a la inteligencia, por ello afirma Jaspers que la inteligencia es una herramienta de la personalidad.

En resumen la personalidad puede definirse como una totalidad de los rasgos emocionales y conductuales que caracterizan a una persona en su vida en condiciones normales, siendo relativamente estable y predecible, esto es aquello que mas permite anunciar lo que un individuo hará en una determinada situación, constituyéndose en el objeto último y más complejo de la psicología.

Trastornos de Personalidad.

Un trastorno de la personalidad supone una variante de los rasgos de personalidad, variante que va más allá de lo que normalmente presentan la mayoría de las personas. Solo cuando los rasgos de personalidad causan o bien un deterioro funcional significativo o bien un malestar subjetivo, constituyen un trastorno de personalidad.

Los pacientes con este tipo de trastornos presentan patrones de percepción de si mismos y del ambiente inflexibles, desadaptativos y muy arraigados.

Los síntomas de un trastorno de la personalidad son aloplásticos ( es decir, ¿..? ) y egosintónicos (aceptados por la persona, no generándole malestar).

De los trastornos de personalidad existentes, tomaremos para el presente análisis, aquellos donde la asociación con el consumo de sustancias es más frecuente: los trastornos impulsivos de la personalidad: trastorno antisocial de la personalidad y trastorno limite de la personalidad, asociación muy frecuente en nuestra tarea asistencial cotidiana.

Los pacientes drogadependientes poseen características personales comunes tales como inmadurez afectivo – emocional, dependencia afectiva, baja autoestima, labilidad afectiva, incapacidad de futurizar, ausencia de proyecto vital, agresividad, egocentrismo, permanente temor al abandono, habilidades sociales deficientes, retraimiento social, escasa tolerancia a la frustración, dificultad en las relaciones sociales y a veces en la identificación de su rol sexual. Características estas , compartidas con los trastornos de personalidad de nuestro análisis.

Trastorno Antisocial de la Personalidad.

El trastorno antisocial de la personalidad está caracterizado por continuos actos criminales o antisociales pero sin constituirse en sinónimo de criminalidad, más que esto, suponen una incapacidad para adaptarse a las normas sociales.

Durante la entrevista el paciente puede presentarse tranquilo, con un discurso creíble, colaborador en el interrogatorio y hasta en algunos casos con actitudes seductoras, alegando ser víctimas del sistema y aun ante la contundencia de causas judiciales de carácter penal se valen de argumentos falsos con intenciones desincriminatorias.

Mas allá de la impresión inicial resulta evidente la presentación sintomática florida que se pone en evidencia en actitudes interpersonales y conductas características hacia sus pares en caso de ser internados en un centro asistencial.

Sus historias revelan muchas áreas disfuncionales: la mentira, la delincuencia, reiteradas fugas del hogar, los robos, las peleas y actividades ilegales son experiencias típicas que el paciente inició desde su niñez o al ingreso en la adolescencia. Carecen de sentimientos de ansiedad o depresión. El contenido mental presenta completa ausencia de delirio y otros signos del pensamiento irracional, impresionando a los observadores por su despliegue verbal. Carecen de remordimientos sobre sus acciones.

Trastorno Límite de la Personalidad.

Los pacientes con trastorno límite de la personalidad están situados en la frontera entre la neurosis y la psicosis, caracterizándose por una extraordinaria inestabilidad emocional, conductual, relacional y en cuanto a su autoimagen. El trastorno también se ha llamado esquizofrenia ambulatoria, personalidad como si, esquizofrenia seudo neurótica y carácter psicotico.

Los pacientes con trastorno Borderline casi siempre parecen estar en estado de crisis. Los cambios de humor son muy frecuentes, por momentos pueden mostrar enojo, luego sentirse deprimidos y a continuación quejarse de no tener sentimientos. Pueden haber sufrido episodios psicóticos de corta duración o micropsicóticos, siendo que no se tratan de genuinas rupturas psicoticas en toda su magnitud.

La conducta es altamente imprevisible, presentando repetidas conductas autolesivas. Al sentirse personas dependientes y a la vez hostiles, sus relaciones personales resultan tempestuosas, intensas e inestables. Pueden ser muy dependientes de las personas que están cerca de ellos y expresar una enorme ira con sus relaciones más cercanas cuando se sienten decepcionados. Les resulta intolerable la soledad, lo que determina una búsqueda frenética de compañía sin importar lo insatisfactoria que esta sea. Expresan sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento, careciendo de un sentido de identidad consistente.

Poder realizar un adecuado diagnóstico favorecerá las posibilidades del paciente, en tanto que, por regla general, son definidos como de “diagnóstico reservado”, esto es, pacientes de difícil abordaje por sus propias características.

Psicogenesis.

Diversas escuelas dentro del psicoanálisis intentan respuestas posibles al tratamiento de estos pacientes. Es de nuestra experiencia cotidiana, sobre todo en el trabajo institucional, que se presentan a las entrevistas como pacientes que:

•  Refieren desinterés y absoluto descreimiento en los tratamientos.

•  Son refractarios a la palabra. No le confieren ningún valor.

•  No logran armar formaciones sintomáticas, en términos psicoanalíticos. En general, el síntoma lo es para el otro: el otro social, la familia, el terapeuta. El paciente no refiere como egodistónico o causante de malestar nada de aquello por lo cual es traído a consulta.

•  Presentan severas dificultades en el establecimiento de la transferencia, y cuando lo hacen la misma se encuentra teñida de sentimientos de desconfianza, intentos de manipulación de la situación terapéutica y continuos virajes del amor al odio.

•  Se desinteresan del vínculo con el otro, no estableciendo lazo social. Refieren no sentir culpa ni preocupación por los demás, encontrándose abocados a sus intereses narcisistas y egoístas.

Patologías del acto. Borderline. Fronterizos. Psicosis blanca. Patologías del desvalimiento. Estos son algunos nombres de los múltiples intentos de respuesta a pacientes con presentaciones clínicas tan floridas: impulsiones, actings, pasajes al acto, trastornos de alimentación, manifestaciones psicosomáticas, adicciones, agresividad y violencia.

Mahler ubica el origen de estas patologías en fallas en las diferentes sub-fases de la fase de individuación-separación. Según este autor la madre reedita con el niño sus propias fases autistas, simbiótica y de individuación-separación que condicionan y se inscriben en el psiquismo del niño. El hijo será el deseo del deseo de la madre: el primer deseo es el de recuperar el vínculo simbiótico que ella tenía con su propia madre y de este surge un segundo deseo: el de tener un hijo con el cual cumplir el primer deseo.

En la subfase I (o de diferenciación) se produce una crisis en la que aparecen ansiedades de abandono, de separación y de ser devorado por la madre. Como defensa, el mecanismo paranoide. Lo paranoide será una forma de estar acompañado por el perseguidor, remedando la simbiosis. La no clara diferenciación entre el adentro – mundo interno – y el afuera – mundo externo – será una constante consecuencia de la falla en esta subfase. Esta situación será repetida vía transferencial.

En la subfase II (o de alejamiento) frente a las ansiedades de abandono la omnipotencia aparece como principal defensa, dando lugar a rasgos de personalidad narcisista, donde la propia idealización y la autosuficiencia no dan lugar a la consulta terapéutica.

En la subfase III (de reacercamiento) el monto de ansiedades de abandono funciona al máximo y la omnipotencia al mínimo. Uno de los rasgos clínicos más sobresalientes de los limítrofes es la dependencia extrema al objeto valorizado con el que llegan a mimetizarse, cosa que hacen por sometimiento, ya que esto los protege de las ansiedades de abandono

En la subfase IV (o de constancia libidinal), edípica, se separa el objeto de la función que este cumple. En el caso de nuestros pacientes, para evitar la pérdida del objeto, ellos lo abandonan, cambiando entonces constantemente de objetos, por temor a la pérdida.

Para Mahler no existe paciente limítrofe que no tenga por lo menos uno de sus progenitores con un trastorno grave de personalidad narcisista, ni tampoco que no tenga discarencias afectivas en esta fase del desarrollo.

Geberovich, representante de otra corriente dentro del psicoanálisis, explica las toxicomanias y las conductas de autoagresión como resultantes de una falla en el estadio del espejo, que aparece subvertido: no es la madre quien mira, sosteniendo, al hijo mirarse: por el contrario, el niño está forzado, para existir, a encontrar un lugar en la mirada de la madre mirándose a si misma, intentando constituirse y sostenerse como Yo Ideal de lo materno, tarea imposible.

El adicto intenta, a través de su florida presentación, liberarse de aquello que lo materno no puede perder, lo materno narcisista, que no ha podido mirar y libidinizar al pequeño infante como otro, alojándolo y deseándolo, transformando su carne en cuerpo erogeneizado. Este lugar de ídolo (yo ideal de la madre) protege precariamente al niño de la destrucción y a la madre de la culpabilidad.

Se distinguen entonces dos tiempos: primero, la efracción – depositación - de lo materno sobre el pequeño, luego, la fallida apropiación de esta efracción por ambos partenaires. Desde ese momento, cualquier entrada en juego de algo que funcione como tercero, es decir, de la realidad en tanto agente de castración, de lo simbólico, no podrá sino hacer efracción, poner en peligro la fortaleza del ídolo, reactivar el duelo congelado, desequilibrar la mira perversa y disparar el movimiento de péndulo que develará que el objeto a idolatrar es también el objeto a destruir: el otro polo identificatorio de la ambivalencia materna.

Geberovich da cuenta así no solo de un deseo materno que no logró el alojamiento adecuado para el niño, sino también de un fracaso parcial de la función paterna.

En ambas corrientes, de diferentes escuelas del psicoanálisis, el acento cae en las funciones parentales y lo fallido de las mismas provocando marcas en el psiquismo infantil que determinarán la estructuración psíquica.

Estrategias de abordaje.

A lo largo del trabajo hemos partido de definir la personalidad, para luego adentrarnos en las características principales de los trastornos de personalidad asociados al consumo de sustancias.

Hemos visto cómo en los trastornos de los impulsos y la drogadependencia pueden ubicarse fallas en las funciones parentales que decantaron en la adolescencia y la edad adulta como las patologías a tratar.

De abordaje extremadamente complejo, debido fundamentalmente al desinterés del paciente en realizar ningún tratamiento, son las instituciones los lugares indicados para el tratamiento de estas patologías.

En 1956 D. Winnicott, hablando sobre las tendencias antisociales decía que “ el tratamiento adecuado no era el psicoanálisis....sino encontrarle una colocación (al paciente). El psicoanálisis solamente tiene sentido después de lo otro.”. Con esto hace referencia a la imposibilidad de alojar al paciente solo en un espacio de psicoterapia individual. “encontrarle una colocación” remite a poder incluirlo en un ambiente estructurado terapéuticamente, que facilite la puesta en acto y repetición de los conflictos psíquicos para que puedan ser reelaborados y modificados.

Frente a los múltiples traumas, pérdidas y desposesiones que caracterizan los primeros años del niño y su adolescencia, la respuesta institucional debe estar estructurada y organizada para poder tolerar la tensión resultante del continuo comportamiento impulsivo.

Las instituciones que toman elementos de las Comunidades Terapéuticas ofrecen al paciente una estructura social artificial que facilita esta repetición y posterior corrección de modelos de respuesta aprendidos durante los primeros años de vida, además de funcionar ofreciendo alojamiento y límites a los continuos desbordes y demandas del paciente.

El dispositivo mismo confronta al sujeto con la existencia de la ley, terceridad que sobrepasa los intereses y deseos personales de cada paciente y también, de cada profesional. La transgresión – esperable – será aquí interpretada y “ puesta a trabajar”, generando en el paciente una respuesta que abra vías para la elaboración y el pensamiento, logrando que el mismo pueda comenzar a responsabilizarse por sus actos y por las consecuencias que sus actos tienen sobre él y sobre los demás, forzando así el vínculo social, el lazo al otro.

Grupos, tareas, responsabilidades, un equipo de trabajo sólido, otorgan a los pacientes un medio socio – familiar estable. Este nuevo medio ambiente, con una legalidad no caprichosa, oferta una nueva oportunidad al paciente para la repetición y elaboración de conductas e impulsiones.

Por supuesto que el equipo terapeutico debe poder sostener al paciente y al encuadre en sus continuas puesta a prueba, provocando y acompañando al mismo en la aparición de nuevas significaciones para sus conductas sin sentido. Que sus conductas, egosintónicas, puedan comenzar a ser puestas en cuestión, primero por sus pares, siendo un logro terapéutico que un paciente pueda comenzar a preguntarse él mismo por ello, que le preocupe, que lo incomode. Que pueda, vía identificación, relacionarse con otros por caminos diferentes a la violencia y la agresividad. Para ello necesitará de toda la estructura institucional, de la que forman parte también la psicoterapia individual y las entrevistas psiquiátricas.

El trabajo interdisciplinario y la conformación de una estructura terapéutica consistente pero lo suficientemente flexible como para soportar los intentos destructivos del paciente, crearán un medio capaz de contener y alojar a los mismos, favoreciendo el acotamiento de sus continuos desbordes y el inicio de un trabajo de elaboración, donde la responsabilidad por los propios actos toma un valor esencial.