José Luis González

José Luis Gonzalez

FARMACODEPENDENCIA:
UN RECORRIDO EN PREVENCIÓN

INTRODUCCIÓN:

Tematizar la prevención en el ámbito de la farmacodependencia impuso no pocos obstáculos, en razón de exigir necesariamente dar testimonio de más de quince años de trabajo. Se trata del "recorrido" a que alude el título. Las ciencias sociales, la psicología, el psicoanálisis, así como los diferentes momentos y espacios institucionales con sus consiguientes cambios, dieron lugar al sostenimiento y revisión de distintos marcos de referencia.
La posibilidad de reformulaciones críticas y de la adopción de una actitud interrogativa hizo posible situar, en una operación retroactiva a partir de la experiencia, diferentes contextos en los que se insertó la práctica de la prevención. Estos "contextos" conforman una estructura que articula discursos teóricos e ideológicos prevalecientes, sus connotaciones metodológico - técnicas, así como las posibilidades y limitaciones derivadas de circunstancias político - institucionales.
La labor en prevención más referida al campo de la salud mental en general, se corresponde con el trabajo social en el ámbito psiquiátrico, en el Hospital Borda. Su marca es el contacto con la enfermedad mental, la vida del hospital, una "clínica" de la locura. Este fue un punto de arranque. El desarrollo pleno se logró en el Centro de Salud Municipal. Las condiciones político - institucionales hacían factible el trabajo comunitario con un nivel de participación social amplio. Se extendía la experiencia y la creatividad que portaban quienes se habían formado en el Policlínico de Lanús, en épocas del doctor M. Goldemberg. El marco de referencia constituía la prevención por niveles (primaria, secundaria y terciaria) cuyo máximo exponente era G. Caplan (USA). Se imponía asimismo el cambio sustancial en la concepción psiquiátrica tradicional, verdadera revolución cuyo mentor, el doctor Enrique Pichón Riviere, ya había iniciado un par de décadas atrás. Por entonces aún no aparecía el tema de la farmacodependencia, pero sería este referente el que ligaría "prevención" con el tema de las drogas a posteriori.
En el ámbito del CENARESO la exigencia era operar en un recorte particular: el del "uso indebido" de drogas. Se repetía también, como en la experiencia en salud mental, un período de trabajo centrado en el usuario de drogas y su familia. Un marco institucional que apuntaba a la reeducación y reinserción social, que exigía la interdisciplina y que por la naturaleza del problema imponía una clínica diferencial. Difícil de definir por entonces con los parámetros habituales (procedentes de otras experiencias) dada la condición de nacimiento de la institución misma: no hospitalaria, ni tampoco educativa ni represiva; si, un espacio intermedio donde era necesario adecuarlo todo. Cierto es también que por entonces se plasmaba como institución gubernamental con la misión citada cuando todavía el problema de las drogas no golpeaba socialmente tan duro como en el presente. El conocimiento y la experiencia previos sobre esta materia eran escasos y vistos a la distancia , interesaban poco. No obstante, se reconocía la instalación del problema de las drogas como un emergente social considerable, desde mediados de la década anterior (los años 60).
Una serie de factores, que sería sobreabundar detallarlos aquí, impusieron el trabajo preventivo.
En los primeros años de la institución (1974/76), el contexto de la prevención articulaba tanto el discurso predominante en el ámbito de la salud mental (versión nacional y local de la prevención por niveles), como la influencia de la concepción epidemológica que irradiaba fundamentalmente el Centro Mexicano de Estudios en Farmacodependencia (CEMEF) con el que se mantenía estrecho contacto.
Los casi ocho años subsiguientes corresponden a la oscura época político - institucional en que se destruyeron las experiencias anteriores; se coartaron todas las alternativas de proyección y participación activa de la comunidad. La única alternativa posible en materia de prevención era contestar puntualmente a las demandas de sectores interesados en ella. No se podía "ofrecer" un servicio, es decir, no se podía tener un programa de esta naturaleza, como política explícita de la institución. Con las limitaciones propias de las circunstancias, fue posible mantener un ámbito de experiencia fuera de la institución y crear internamente un espacio para la conceptualización. Este ámbito fue, en parte, una medida de autopreservación, lo cual no va en detrimento de sus resultados. Por el contrario, permitió cimentar una experiencia, volver sobre los supuestos de partida, atraversarlos por la interrogación crítica y preparar un andamiaje sustentado para las estrategias que hoy permite y exige la reinstalación de las instituciones democráticas.
Tomando como lapso los últimos 10-12 años, en materia de prevención en farmacodependencia es dable desde esta construcción puntualizar: a) la preeminencia que adquiere la concepción epidemiológica del problema, y b) un momento en que todos los sectores (salud, educación, fuerzas de seguridad, etc.) manifiestan hacer "prevención", cayéndose en un uso indiscriminado del término, para designar acciones de naturaleza muy distinta. Coincide con una época de amplia circulación - con retraso - del trabajo de H. Nowlis sobre los "modelos" para concebir el problema de las drogas. Se trata del texto La verdad sobre la droga, un título muy pleno de sentido, sobre todo por esto de "la verdad"...
Todo lo aquí expuesto sintetiza algunos de los elementos del "recorrido" que se pretende testimoniar, con sus correspondientes grandes puntuaciones y teniendo como antecedente el hasta ahora vigente, aunque un tanto desarmado, aparato conceptual de la prevención por niveles.
Lo que ha resultado de un modesto intento de revisión crítica del precitado recorrido será el texto propiamente tal de este artículo, y será volvado en el aparato "Desarrollo".
Se podrá advertir que la intención es interrogar a partir de la experiencia, e incluso, hacer de la interrogación misma un instrumento de prevención. Se apuntará a los supuestos teóricos, a la ideología implícita y al trabajo mismo, sin desconocer las circunstancias que lo condicionaron. De todo ello habrá obviamente elementos que se mantienen y otros que caen, tras la búsqueda de nuevas síntesis superadoras.
Para esta operación de resignificación de la experiencia, fue condición acceder a una concepción estructural de los fenómenos sociales. Pues entonces discursos como los de Bachelard, Lèvi-Strauss, Foucault, Freud, Lacan y otros, produjeron un efecto de cortes conceptuales y éticos, de singular importancia. Constituyeron la posibilidad de un lugar buscado y definido desde donde desmontar y rearticular el conocimiento y la práctica.
Esto ha llevado a sostener la necesidad de operar con un marco estructural para concebir el problema de la farmacodependencia en general. También, para verificar constantemente la posibilidad de aplicar determinadas herramientas a la prevención en particular.
Una nueva apertura impulsa a lo nuevo y para ello, la interrogación sobre lo anterior, no el retorno a lo anterior.
En función del recorrido precitado y la operación crítica que se hace menester, lo que hoy sostiene como ejes para el trabajo, se intentará definir en el tercer apartado de este artículo, titulado "Exposición". En tanto tal, quedará como una propuesta abierta a otros interrogantes y críticas, sabiendo que esta escansión, con los últimos letra y punto, pondrá en marcha nuevas ideas perfectibles.
Finalmente es justo destacar que si bien la construcción que se alude es singular, lo es en cuanto a su organización, a sus puntos de corte y articulación; pero es un producto doblemente plural: por un lado emerge del trabajo de un grupo interdisciplinario (que logró homogeneidad en la tarea) y por otro, es deudor del espacio que le fue concedido por el Centro Nacional de Reeducación Social, que lo hizo factible.

DESARROLLO

I - Algunos a priori...

Prevención indica acción de prever. Este pre-ver adelanta en buena medida no sólo los alcances de una actividad, sino todo un sustento conceptual e ideológico.
El prefijo "pre" significa "antes", aquí en sentido cronológico, temporal (no en un sentido lógico, como podría ser en una estructura sintáctica o en una ecuación matemática). El "pre" de prever es un ver "antes" en el tiempo.
"Ver" implica la mirada; la función escópica en juego, la organización de la clínica desde sus orígenes, una "clínica - médica".
Prevención entonces, por su sola construcción, alude a los parámetros de una práctica y un sentido: ver - antes; adelantarse a la ocurrencia de un fenómeno observable. En un sentido más vulgar - no por ello menos sabio - "ir a los hechos antes que éstos ocurran".
En otro orden de cosas, cabe apuntar que no existe teoría alguna de la prevención. Se trata de un "hacer" que puede estar más o menos sustentado en principios teóricos muy variables.
Se advierten con frecuencia fundamentaciones puramente ideológicas que aportan a una creencia: la fe en que tales o cuales procedimientos contribuyen a prevenir, sin más.
Otras veces - y en forma creciente - hay una explicitación del andamiaje teórico del que se parte, así como de la ideología que lo sustenta: los respaldos de dicha práctica. Es así como se ha instalado entre los practicantes de la prevención una suerte de imperativo: diseñar y/o explicitar el "modelo" (el concepto mismo de "modelo" es dable de ser revisado). Normalmente implica hacer explícita la concepción del fenómeno que da lugar a un plan de acción (la farmacodependencia en este caso), los fundamentos teóricos (general y explícitamente muy heteróclitos) con los que se trata de explicar y predecir dicho fenómeno. Lleva ínsito también una definición de los instrumentos metodológicos y técnicos con los que se opera.
En función de esta línea de pensamiento, se advierte normalmente la falta de un sistema de evaluación desde el planeamiento mismo de la actividad. Se trata de evaluación en el sentido de un diagnóstico (comparación) que permita la lectura de indicadores en el momento de comienzo (situación inicial) y de cierre (situación terminal). La lectura comparada hará posible imputar o no, y en qué grado, las modificaciones a la actividad realizada. Esta operación es por cierto compleja en este tema. Lo habitual es una medición "expo-facto", lo cual tiene en este contexto un escaso valor científico.

II - El modelo de G. Caplan: la prevención por niveles

Se instala como una política revolucionaria en materia de salud mental en los Estados Unidos, en oportunidad de la administración Kennedy. Con unos años de elaboración previa, aparece por entonces como un enfoque que contesta a la concepción psiquiátrica tradicional, asistencialista.
El modelo parte de concebir, en la naturaleza misma de la organización social de una comunidad, grupos de factores benéficos y perjudiciales para la salud mental.
La "prevención primaria", dice Caplan, es un concepto comunitario. Importa formas de acción social e interpersonal destinadas a disminuir la incidencia, esto es, la proporción de casos nuevos de trastorno mental, en un período determinado. Implica la participación de la comunidad bajo la organización de "agentes de salud" para la detección y neutralización de las condiciones que contribuyen a que las personas enfermen. Para esto, reconoce la interacción de factores del individuo (predisponentes) y del contexto.
Aun reconociendo la eficacia de este primer nivel de prevención, se supone que una parte de la población será afectada, padecerá algún trastorno. Para este grupo se destina la "prevención secundaria". Es una forma especial de asistencia destinada a disminuir la prevalencia, es decir, la duración de los casos probados de enfermedad, en un período determinado. Se trata de un dispositivo que permita el diagnóstico precoz y el tratamiento efectivo. Apunta a intervenir en el período agudo lo antes posible, ni bien declarada la enfermedad. Es prevención (la secundaria) básicamente por su propósito de evitar la cronicidad y la aparición de secuelas.
Otro grupo lo constituyen quienes habiendo padecido la emergencia de la enfermedad presentan, como consecuencia, un "funcionamiento defectuoso". El tercer nivel de prevención o "prevención terciaria" es una forma especial de rehabilitación que apunta a reducir, en la comunidad, la proporción de ese funcionamiento defectuoso (secuela). Procura potenciar los aspectos conservados, no alterados, y reducir la importancia del daño, tal que se recobre la mayor cuota de capacidad productiva, de posibilidad de reintegración.
En primer término es necesario señalar que los tres niveles de prevención guardan una relación de implicación: la prevención secundaria implica a las otras dos, primaria y terciaria. Resulta entonces que "prevención" es una acción integral, con tres niveles de intervención, articulados y simultáneos. De ello se desprenden las condiciones básicas para el planeamiento, que exige que la prevención sea formulada como una "política" en el más alto nivel de decisión. A partir de esta condición, se implementan planes, programas y proyectos de corto, mediano y largo alcance para conseguir los propósitos. Implica además la pertinente planificación presupuestaria y el adiestramiento de recursos humanos formados para el quehacer preventivo. Compromete no sólo los estamentos profesionales clásicos en materia de salud, sino toda una gama de sectores intermedios (líderes comunitarios, políticos, docentes, etc.) que en su condición de "agentes de salud" trabajan para hacer factible la reducción de la presencia del trastorno mental y todas sus consecuencias.
Un conocimiento y manejo exhaustivo de este modelo conceptual y operativo exige una lectura rigurosa del texto, tras ubicarlo en las coordenadas espacio-temporales. Es imprescindible situarlo en el sistema social en el cual y para el cual fue diseñado.
Con respecto a su basamento teórico, es explícita la recurrencia a la psicología del yo para explicar todo lo concerniente a lo individual, a los factores predisponentes en el sujeto.
El movimiento culturalista, de gran desarrollo en los Estados unidos, aporta a la articulación de los condicionantes de los órdenes psicosocial y sociocultural para comprender el "trastorno mental".
Para la explicación de las situaciones detonantes que pueden llevar a la irrupción de la enfermedad o no, Caplan recurre al esquema de E. Erikson sobre las "crisis". Distingue entonces las "evolutivas" - esperables en el desarrollo de lapersonalidad - y las "accidentales" - provocadas por los "azares de la vida" -.
El modelo que sugiere el autor pretende "una visión amplia de los factores que moldean el desarrollo del estilo de vida de una persona y una perspectiva circunscripta de las crisis recurrentes asociadas con cambios repentinos en sus estructuras de conducta". En otro pasaje dice: "... el modelo conceptual se basa en la hipótesis de que, para no sufrir un trastorno mental, una persona necesita continuos ´aportes´ adecuados a las diversas etapas de crecimiento y desarrollo".
Identifica tres tipos de aportes: físicos (alimentación, vivienda, estimulación sensorial, oportunidad de ejercicio, etc.); psicosociales (estimulación del desarrollo intelectual y afectivo por medio de la familia, pares y superiores en la escuela, iglesia y trabajo); socioculturales (costumbres, valores de la cultura y estructura social que fijan un lugar en la sociedad y dictan considerablemente las reglas de su trayectoria en la vida).
Resulta entonces que la falta o descompensación del flujo de estos "aportes básicos", contribuyen al trastorno mantal en las personas.
Resulta obvio que la precedente es una apretadísima síntesis. La intención no es presentar un desarrollo minucioso del modelo sino subrayar algunos ejes teóricos (y lo ideológico ínsito), inherentes a su sintaxis. Esto, para sustanciar algunas puntuaciones críticas que tampoco agotan en modo alguno la totalidad del trabajo. Entonces es dable señalar:
a) El carácter verdaderamente revolucionario de la propuesta - ubicada en su contexto - en tanto opera un corte en el discurso psiquiátrico tradicional en cuanto a la concepción del "trastorno mental" y el dispositivo clásico de abordaje.
b) El carácter abarcativo del modelo que intenta articular los factores biológicos, psicológicos y socioculturales contribuyentes o condicionantes.
c) La redefinición del lugar relativo del operador tradicional en materia de salud-enfermedad mental (psiquiatra), agregando niveles intermedios (otras profesiones) y un amplio espectro de roles como "agentes de salud" (líderes, maestros, etc.).
d) El acento puesto sobre el carácter y compromiso comunitarios respecto de la temática, convocando a instancias de participación más amplia.
e) Rápida difusión del modelo que ofrece alternativas de cobertura mucho más amplias para llegar a sectores que no accedían a cobertura alguna con el modelo clásico. A otros, se los confiaba a la cronicidad por la supremacía de la hospitalización como sistema de atención. En tal sentido da lugar a la creación de centros atencionales de menor complejidad y con mayor alcance y efectividad.
f) Opera un cambio de actitudes en la comunidad respecto del fenómeno de la enfermedad mental: menos miedo, mayor lucidez para la consulta, inclusión de la familia, etc.
g) Con todo, la sintaxis global del modelo no despega de una concepción eminentemente médica. Si bien muy enriquecido, el sustento es epidemológico, donde subyacen patrones de interpretación que se señalarán y desarrollarán en el punto III: "Sobre la concepción epidemológica". Se puede puntuar: i) la finalidad de reducir el porcentaje de casos nuevos (incidencia); la duración del trastorno (prevalencia); ii) el sujeto es tratado en términos de "huésped" que posee atributos que determinan su vulnerabilidad o resistencia a las tensiones ambientales; iii) "... sostengo que mientras esperamos los resultados de la investigación etiológica es posible lograr algún éxito en la prevención primaria, explotando nuestros conocimientos presentes, no muy perfectos, acerca de los factores asociados con los trastornos mentales. Puesto que dirigimos nuestros programas a la población más que a individuos, podemos alterar el equilibrio general de fuerzas de manera que, aunque no se beneficien todos, muchos tengan más oportunidades de escapar a la enfermedad" (Caplan, ob. cit.).
h) Justamente por su carácter epidemológico, el modelo no define sino muy vagamente el problema-objeto del que trata como "trastorno mental". Es entendible que así sea para aquel contexto. Hoy se puede puntualizar que neurosis, psicosis, perversiones y sus trastornos (como síntomas y conductas asociados a esas estructuras) no son pasibles de agruparse en una misma categoría. Por otra parte, es dable inferir que "locura" y "psicosis" también están subsumidas, siendo harto necesario diferenciar a la hora de planear estrategias.
i) En la misma línea, parte de definiciones de "salud" y "enfermedad" que, si bien superan un planteo muy reduccionista, se inscriben en lo estrictamente ideológico. Además tienen un fuerte acento adaptativo, proveniente del discurso funcionalista en ciencias sociales y de uno de sus subrogados, cual es la "psicología del yo" (Lowenstein, Kris, etc.), que el autor llama "psicoanálisis" y al que reconoce una gran influencia en prevención, para explicar lo individual. Utiliza conceptos como "tipos sanos y patológicos del desarrollo del yo"; subraya la importancia para la prevención de la flexibilidad y rigidez de la estructura del yo.
En una lectura más exhaustiva se advierte que para el autor las situaciones de cambio social pueden conducir a la enfermedad, así como la pérdida de estabilidad del sistema social, que descompensaría la provisión de "aportes básicos".
j) En otro orden, plantea que la prevención debe ser una "política" en materia de salud: implica entonces acciones sobre todo en el mediano-largo plazo (3/5 años y más). Sobre esto, que es indiscutible, se derivan dos puntos: i) La necesidad de incluir la prevención en el esquema de planificación social, cuyos resultados serán advertidos en el largo plazo. Para esto es condición indispensable una estructura social con continuidad político-institucional para asegurar la eficacia de los planes. No ha sido el caso de los países como la Argentina, sujetos a cambios que han perturbado dicha condición de continuidad. Ii) En planificación social, al manejar el aspecto presupuestario, se debe concebir que la inversión que requiere la puesta en marcha de esta política se amortiza en el futuro, con el descenso en los costos que subyace al "trastorno mental": incapacidad laboral, costos en asistencia, medicamentos, etc... Tampoco esto ha sido una característica permanente del pensamiento económico en países como el nuestro.

Son muchos más los puntos que se podrían anotar. Básicamente se pretende señalar, por un lado, las cualidades de las que el modelo es portador. Por otro, las dificultades que implica traspolar un diseño de acción social concebido en una sociedad determinada y tratar de adaptarlo a otra, cualitativamente diferente. Asimismo, otras cuestiones de orden teórico e ideológico que subyacen en este modelo -como en cualquiera- y que son pasibles de un atravesamiento crítico que puede conducir a reformulaciones superadoras.
Otro punto a destacar es que pensar la prevención de las farmacodependencias requiere la elaboración de un marco que no sólo resulte de manipular las características propias del contexto de aplicación, sino la inclusión de la variable "disponibilidad de drogas" (sean lícitas o provenientes del tráfico ilícito). Esto admite herramientas estructurales que no sólo incluyan los factores predisponentes internos y del contexto, sino también el juego de intereses económicos y políticos. Más aun, es posible una sintaxis global que incluya la "geopolítica de las drogas", como un sistema que crea relaciones cuanti y cualitativamente variables en el orden transnacional.
Se sostiene entonces que el modelo de la prevención por niveles, aun con lo que metodológicamente puede aportar, es insuficiente.

III - Sobre la concepción epidemológica

"Epidemiología es el estudio de la distribución y frecuencia de las enfermedades en los grupos humanos, así como los factores que las determinan".
La epidemiología social enfoca los estudios que relacionan los factores socioculturales para especificar enfermedades de una población o grupo social. El autor citado refiere que un objetivo último de tales estudios es describir caminos que ayudarán a clasificar cómo este tipo de factores pueden contribuir a las causas de la enfermedad.
"Para su estudio y comprensión, la farmacodependencia ha sido considerada como una enfermedad comunicable, que puede ser transmitida de una persona a otra (Crown, B., 1973), pudiendo así enfocarse desde el punto de vista epidemológico".
Cuando el problema se instala en una comunidad, es necesario identificar una serie de factores y estudiar el comportamiento posible de la misma; en este sentido, la investigación epidemiológica aporta conocimiento riguroso en el registro de los descriptivo. Permite un tipo de diagnóstico, necesario como fundamento del planteamiento social. Los instrumentos de esta disciplina son insuficientes para estructurar un diseño que articule todos los órdenes de componentes que dan lugar a la emergencia de un fenómeno como la farmacodependencia (u otros análogos).
En este contexto, lo que se trata de subrayar son los supuestos ideológicos que subyacen a una concepción epidemiológica del problema, esto es, a que se lo recorte a un discurso eminentemente médico y, al construir el problema-objeto, se recurra a las categorías de la epidemiología. Así se lo define como una "enfermedad comunicable", se lo concibe con el esquema de las enfermedades infectocontagiosas, lo cual da lugar a serias consecuencias respecto de las medidas que de ello se derivan.
En tal caso, la concepción epidemiológica existe y subsiste independientemente de la investigación epidemiológica en sí, con todos sus atributos y limitaciones. Por ejemplo: "Como en cualquier otra epidemia, en este fenómeno tenemos al agente de infección, que en este caso son las drogas o fármacos, al huésped, que es el hombre y al vector y receptor, que es el usuario".
En la estructuración del concepto subyace una relación de causalidad lineal (aunque pueda parecer lo opuesto, con explicaciones etiológicas multicausales): el adicto está infectado, es contagioso y por lo tanto la causa de que otros enfermen. Este es decididamente el esquema de base que hace posible transferir el pensamiento epidemiológico de tal manera que un problema como la farmacodependencia sea concebida como "enfermedad transmisible".
Esta forma de construir el objeto que permita problematizar un fenómeno para su estudio, proviene de un reduccionismo, de una falacia, de transferir categorías de una disciplina eminentemente descriptiva, a un contexto explicativo. Esta concepción está muy vigente y ha impregnado muchos ámbitos, fundamentalmente, y nada menos, que el de la educación.
Si el adicto es "contagioso" permite estructurar el mecanismo de "saneamiento" eliminando "la manzana podrida, que pudre a las demás".
El poder de esta concepción proviene del poder mismo que lleva ínsito el discurso médico, que lo transfiere a todos los ámbitos, por otra parte muy "permeables" a él. La consecuencia más importante es que es el punto de arranque para todos los procesos estigmatizantes, marginalizantes, que terminan en un efecto de exclusión, de apartamiento.
Por otra parte, cuando se dice "como cualquier otra epidemia", se está negando la especificidad del problema. Además no se advierte normalmente una ehaustiva discriminación entre "usuarios" de drogas y farmacodependientes en sentido estricto. Si bien existe una categorización según el grado en que el sujeto puede estar involucrado en el problema, son categorías que no demarcan diferencias cualitativas. Es entonces congruente que en el trabajo citado - que es sólo un ejemplo - se coincida con otros autores en que "la razón principal para usar drogas por primera vez, junto con la curiosidad, es la influencia de los amigos". Incluso se reconoce que el adicto es introducido al uso de drogas por un "amigo bien intencionado".Lo afirmado parece ser válido, pero con ciertas restriciones, que no suelen ser precisas. Aquí cabalga otra vez la imprecisión cualitativa entre usuario y adicto. El llamado efecto de "contagio" puede tener lugar en términos de una identificación entre pares: esto podrá tener peso para condicionar la experimentación con drogas; pero no peso determinado para estructurar un cuadro de adicción. Por lo tanto, se consideran reduccionistas y distorcionadas otras afirmaciones, sobreabundantes en la literatura, donde todo el peso determinante recae sobre el grupo de pares y el hacerse adicto por "influencia" de modelos. (5)
La crítica que se pretende introducir a este modelo recae sobre la concepción de la farmacodependencia como una "epidemia" (naconal, mundial), como algo que se expande porque en definitiva hay adictos (los vectores).
Lo epidemiológico hecho ideología distrae la focalización central y estructural del problema. En definitiva, lleva a poner el acento sobre los efectos (proporciones de incidencia, prevalencia, etc.), en lo superficial. Se subestiman así las "condiciones" necesarias al sujeto para involucrarse en la problemática de las drogas. Asimismo este marco, al centrarse en el sujeto enfermo (y supuestamente "contagioso"), descorre la importancia de los mecanismos de disponibilidad de drogas: de los intereses en juego, para que una sustancia adquiera para unos valor económico-político de intercambio, y para otros - los usuarios - valor simbólico, en su sentido psicológico.
Finalmente, debe quedar claro que las consideraciones sobre la concepción epidemiológica no obstan para ponderar los métodos, conceptos y categorías que provee la disciplina, desde el punto de vista instrumental. Entonces es dable sostener que la investigación epidemiológica tiene un valor de herramienta, de instrumento.

IV - "Todo es prevención". La cuestión de los modelos.

Este punto corresponde a un contexto caracterizado por un entrecruzamiento de discurso signado por una fuerte "sordera" recíproca. Dichos discursos corresponden a las instituciones (o jurisdicciones) involucradas en el tema de las drogas. Todas coinciden en que el verdadero y efectivo esfuerzo es el de naturaleza preventiva. Se corresponde con todo un "movimiento" internacional en este sentido. Entonces, profesionales asistenciales, educadores, funcionarios de Salud Pública, policías, aduaneros, gendarmes, etc., dicen hacer, encarar, preocuparse por la prevención.
Esta situación tambiémn podría definirse como una instancia en la que la categoría o concepto "prevención" sufre un proceso de inflación (y deterioro por el uso), pecándose entonces por generalización.
Se pretende efectuar un corte que permita una operación de análisis de este contexto que conduzca a los componentes a lugares que demarquen especificidad y puntos de articulación. Un esquema un tanto tradicional permite "separar aguas" y establecer responsabilidades y atribuciones.
La que sigue es una formulación posible. El problema de las drogas reconoce dos grandes componentes: el denominado "polo de la oferta" que se refiere a todo lo concerniente a la disponibilidad de drogas (sean éstas lícitas o ilícitas), y el "polo de la demanda", que incluye al sujeto usuario de drogas, quien requiere una categorización según el grado en que está involucrado y rodeado de un contexto familiar, institucional y comunitario (escuela, trabajo, etc.). El problema como tal surge en un espacio virtual de intersección entre ambos polos: de la interacción de las variables de la oferta y de la demanda.
Esto da lugar a señalar, al menos, cuatro grandes tópicos de accionar "preventivo" con el compromiso consiguiente de los estamentos socio-institucionales. Para el "polo de la oferta", drogas lícitas: control o fiscalización sanitaria, como responsabilidad de los organismos de salud pública competentes. Drogas ilícitas: todas las instituciones de represión, según las vías de penetración y circulación, política, gendarmería, aduana, prefectura. La actividad de los organismos citados cae en la categoría "prevención", pero están ubicados en un polo y discriminados a su vez por la naturaleza legal de las sustancias. La legislación define - va definiendo - qué sustancias son lícitas o ilícitas. También un cuerpo legal regula y define las competencias de cada repartición.
Para el polo de la demanda: el sujeto consumidor o no, la familia, la esfera productiva, el ámbito educacional en todos sus niveles, la comunidad en su conjunto. Las instituciones asistenciales, educativas, las diferentes formas de organización comunitaria, tienen inserción en este contexto. La "asistencia" en sentido genérico (que incluye desde la orientación hasta el tratamiento y reinserción social) adquiere, por la naturaleza de este problema, connotación preventiva. Lo que queda fuera del ámbito asistencial, lo dirigido a la población usuaria potencial, privilegiándose el ámbito educativo, será objeto de lo que pasa a denominarse "aducación preventiva". Concierne tanto a la escuela como a la fábrica o al club, a las instituciones intermedias.
Esta es una separación metodológicamente ordenada y esquemática, que recorta a partir de oferta-demanda: a) fiscalización sanitaria; b) represión; c) asistencia; d) educación preventiva para desagregar la inflada categoría prevención. Las dos primeras actividades son resorte exclusivo del Estado; las dos segundas articulan el esfuerzo oficial con el privado. Lo señalado no agota todos los ámbitos articulados en torno del problema: tratados internacionales y regionales, legislación, investigación, medios de difusión, etc. Se impone, en consecuencia, un espacio articulador que haga coherente cada unos de los ámbitos de intervención, que demarque las diferencias y regule las áreas comunes; esto es condición de un trabajo integrado. Dicho espacio es la formulación de una política en matereia de farmacodependencia, como conjunto de principios rectores, lo cual es responsabilidad primaria del Estado.
En relación con los "modelos" para concebir la farmacodependencia, Helen Nowlis (6) conceptualiza cuatro, que han tenido - y tienen - consecuencias para encararla y para el planeamiento de acciones preventivas.
Puntualiza entonces el modelo "ético-jurídico", en el cual la importancia decisiva la tienen las drogas, que pueden ser inocuas o peligrosas. El fin primordial es que las drogas queden fuera del alcance de la gente. Aquí la droga es sujeto activo y el usuario víctima pasiva. Deriva en acciones esencialmente represivas.
El modelo "médico-sanitario", o epidemiológico, aplicado a este tema, considera que la droga en tanto agente asume un papel central; la autora dice que es esquema para pensar las enfermedades infecciosas. Aquí se puede agregar al pensamiento de Nowlis, tal como se dijo, que además queda el usuario como "contagioso".
El modelo "psicosocial" - al cual adhiere Nowlis haciendo una propuesta ampliatoria al final de su trabajo - asigna un papel hegemónico al individuo en interacción.
El modelo "sociocultural" subraya los factores conexos con el uso de drogas, donde lo cultural y subcultural tendrán el papel predominante.
La sintáxis de los cuatro modelos tiene como componente común un trío: individuo-droga-contexto, y analiza cómo en cada caso uno u otro componente es el relevante. De ello resultan puntos de vista más amplios (psicosocial y sociocultural) y más reduccionistas (ético-jurídico y médico-sanitario).
El trabajo de Nowlis aporta simultáneamente la reunión de una serie de experiencias en países y recomendaciones de organismos internacionales en cuanto a la prevención, siempre como discurso que la jerarquiza como estrategia. Analizando en el presente, se podría decir que pese a su alto grado de esquematización - es en rigor un folleto - era un trabajo lúcido y rico para 1975.
La autora propone - aun alertando contra los reduccionismos y sus consecuencias - un "modelo" centrado en el individuo y su comportamiento; por amplio y disciplinariamente convergente que pueda ser, deja afuera muchas variables que es exigible tener en cuenta. Aunque se adopte la mejor modalidad comunicativa, aunque se respete el principio de no centrarse en el efecto de las drogas, es necesario replantearse el lugar deloperador, la concepción de "verdad" con que trabaja, cuestiones éticas relativas al poder que confieren el conocimiento y el lugar que se ostenta, como también el lugar asignado a los destinatarios de las acciones de prevención, los presupuestos de saber y la posibilidad de autogestionar que se les otorga. Y estas cuestiones son muy difíciles de definir a la hora de operar con "modelos". Pues implican necesariamente ciertas concepciones a priori; en caso contrario no funcionan como "modelos".
Es digno de mencionar el párrafo con el que cierra su capítulo primero: "Solamente se fracasa cuando no se saben reconocer lo errores y corregirlos, esto es, cuando no se sabe evolucionar. Las personas y las instituciones no evolucionan fácilmente. Una vez aceptado un modo de formular problemas y de reaccionar ante ellos de lo suele utilizar obstinadamente".

EXPOSICIÓN

La exposición del marco que actualmente se sostiene como referente para la práctica de la prevención, intentará situar un conjunto de coordenadas de índole teórico, ético y metodológico.
Pretende diferenciarse de lo que clásicamente se entiende por "modelo" donde se advierte una estructura que define constantes, a la manera de un encuadre, articulando a priori con un fuerte efecto de cierre.
Será la praxis misma la que en el futuro permitirá establecer si esta diferenciación es eficaz. Por ello se habla de "pretensión".
Al hablar de "conjunto de coordenadas" se apunta a dar énfasis a la apertura a la interrogación permanente, a la búsqueda de nuevos desarrollos de verdad, a permanentes síntesis superadoras.
Para hacerlo factible es necesario guardar una posición externa a la red conceptual y operacional para su reconstrucción permanente: de ahí "exposición".
Puede advertirse que cuanto más se esté involucrando como persona, con la propia ideología y concepción de la realidad, mayor será el obstáculo epistemológico.
Estos principios tienen una fuerte derivación en función del lugar que ha de ocupar el operador en prevención. Es decir, tiene consecuencias para la construcción-reconstrucción del andamiaje teórico, ético y metodológico y para la experiencia misma.
Lo que circula en torno de estas ideas es que se halla en juego una versión determinada relativa al saber, la verdad y el poder.
Normalmente esto no es objeto de interrogación y en todas las prácticas, incluida la de la prevención, este trípode es un sutil pivote organizador: en torno de él, en todo caso, giran lo teórico, lo ético y lo metodológico.
La convocatoria a la práctica de la prevención predefine lugares y un campo de experiencia. Bajo la formulación de un pedido se descubre una demanda que requiere ser descifrada. Una persona, una institución, un grupo piden una "intervención preventiva". Esto establece de un solo golpe dos lugares: el del "solicitante" y el del "solicitado". Puede que se denuncie la existencia del problema o bien su potencial aparición; la práctica indica que, como en la clínica, el "motivo de consulta" encubre otros motivos y el manifiesto es sólo parte de lo que se puede formular.
Si este pedido-solicitud se escucha de determinada manera, es dable descifrar una demanda de saber a ser transmitida. Con esto, el "solicitado" se hace adjuducatorio de dicho saber. Esta es la razón por la cual el "pedido" se dirige a él (seauna persona, una institución, un servicio, etc.). Así queda definido como "efector" de acciones de prevención. Resumiendo: cuando un pedido-demanda se formula, hay una estructura de transferencia en juego. Subyace entonces una "dinámica de la verdad". ¿Dónde está la verdad? ¿Coinciden saber asignado y posesión de la verdad?
Quien demanda cree no saber; establece una componenda imaginaria que atribuye la verdad al que supone que sabe.
De acuerdo con la concepción de verdad de la que se parta, es posible definir la naturaleza de los lugares: el solicitado pasa a ser el preventor, que sabe, porta la verdad a revelarse. Si éste se instala en ese lugar, el solicitante, portador de la demanda, queda en el lugar de desprevenido. Es cuando la verdad queda del lado del denominado preventor. Contesta a la demanda sin más. Su "saber" se constituye en instrumento de una práctica de ejercicio del poder. El "poder" lo confiere la condición de saber. Así nada se cuestiona ni interroga. Uno sabe y el otro no. El "preventor", quien "sabe", se instala en el lugar del ideal al que el otro tiene que llegar.estos son los espacios vinculares donde se provee información solamente, se dan consejos, se recurre a "recetas" para resolver problemas. Ambas partes de extravían especularmente; construyen "una misma realidad". Es la estructura que subyace a toda estrategia de "ayuda".
Es posible no "positivizar" la verdad; otra ética sobre el saber que no conduce a relaciones veladas amo-esclavo. Se puede concebir la verdad como un "efecto", algo que puede ser producido por el que se presenta supuestamente "no sabiendo". Así el armazón es distinto.
Si el saber está en el "solicitante" como algo propio que puede descubrir, en un efecto de alumbramiento, efímero pero eficaz, la verdad, esta muda constantemente de lugar. Y esto es lo que se sostiene con este esquema: que la verdad, en sentido estricto, no la tiene nadie. Puede ser producida, como una conquista, en un esquema de circulación que reconduce a una búsqueda permanente.
Entonces el "saber" asignado al "preventor" es de otra naturaleza y lo coloca (lo ex - pone) en un lugar, fuera de la alienación de ofrecerse como ideal (portador de los criterios de salud/enfermedad; integración/desintegración; especialista en cómo ser padre, madre, cónyuge, etc.).
Esta otra naturaleza de saber que debe portar el "preventor" estará al servicio de conducir un proceso que propicie alumbramientos, efectos de verdad por parte del otro. Generará la interrogación que cuestione certezas, que rompa articulaciones previas y acríticas ara autogestar otras. Facilitará las condiciones para que el otro construya y reconstruya sucesivamente sus concepciones de la realidad, sin imponer la propia.
Entonces el "preventor" no es modelo alguno de salud, ni de intergación, ni... No es modelo.
Su intervención es más bien instrumental: no se hace cargo de lo adjudicado en la demanda; así demarca y sostiene los lugares que no obturan el proceso descrito más arriba. Y en algún momento caerá de su lugar.
Para la práctica de la prevención, entonces, lo teórico representa el saber necesario y condición indispensable para instalar el proceso. Estará al servicio de "descifrar la demanda", para reconducirla sobre el demandante. Así el "preventor" regula y controla su lugar para no obturar la posibilidad del otro de hacer sus propios descubrimientos y aprestar sus propios recursos. Se lo reconoce como "capaz de".
Esta posición se sustenta en una ética que organiza los lugares, y también cómo estos se resuelven. Significa que si el proceso es eficaz, debe conducir a la innecesariedad de la presencia del "preventor".
Quien lo solicitó deberá descubrir que puede acceder a saber qué pasa y cómo puede accionar respecto de la situación por la que consultó y todo lo que se halla asociado; o bien, qué no depende de él. Así el "preventor" se tornará prescindible y no habrá necesidad de glorificarlo ni agradecerle. Quien así opere deberá tener en cuenta que no dará "clases brillantes" ( ni los aludidos consejos o recetas) que culminan con aplausos. También deberá abstenerse de expectativas de generar otras relaciones "beneficiosas" que propicien dependencias.
En su conjunto, esta formulación indica en buena medida "un camino a seguir". Se sostiene entonces que el "preventor" conduce - como se dijo -. El que demanda su intervención ejerce la libertad de dirigir su propio proceso.
La experiencia parece demostrar que operar con esta constelación de variables, genera displacer, sufrimiento, por parte de quien demanda. Conducir hacia el cuestionamiento de certezas genera incertidumbres. No se trata de pensar de antemano qué necesita el otro, sino enfrentarlo a sus propias necesidades para que las resuelva conforme a sus valores. Es su derecho; el resultado, su propia realización.
Para esto, por cierto, es mantener cierta habilidad clínica; no temer a generar cierto grado de angustia necesario a la marcha del proceso; también saberla regular para no obturarlo.
Tratando de hacer un corte a este desarrollo, cabe puntualizar que releyendo el texto de lo que inserta en el actual contexto de trabajo, se advierte que se mantienen muchos elementos del "recorrido" que a él condujo.
Por ejemplo, hablar de drogas sólo lo estrictamente necesario para compartir el discurso.
La sintaxis actual de coordenadas que sostiene la práctica de la prevención es relativamente reciente. Con ella se trabaja y se reformula, como en el mismo momento en que muchas palabras dichas se fueron haciendo letras.
"Preventor", como se advertirá, estuvo siempre entre comillas, con la intención de interrogar. Surge la pregunta, aún sin respuesta, sobre si es posible serlo. Pero un nombre es necesario para el lugar: por ahora se nos ocurre "operador en prevención". También queda de este lado como interrogante (si trascenderá desde este escrito que se considera que la "prevención" en la problemática de drogas es una práctica posible); pero hay mucho que andar y más aun que desmitificar.
Se advierte el dilema posibilidad-imposibilidad. Quizá este par dilemático sea una mala articulación por pertenecer cada término a registros diferentes. Para esto no tenemos respuesta. Queda abierto a todos los interrogantes que genere... Advertimos también la propia incertidumbre.