“LA COMUNIDAD TERAPEUTICA
COMO HERRAMIENTA DE ABORDAJE EN EL TRATAMIENTO
DE PACIENTES TOXICOMANOS”
Introducción:
Las comunidades terapéuticas se originan como una alternativa a los tratamientos médicos y psiquiátricos convencionales, constituyéndose como el principal tratamiento psicosocial para miles de pacientes con problemas de consumo de sustancias.
Desde el modelo fundacional, donde los drogadependientes recuperados, fueron los primeros directores de estos tratamientos, hasta la actualidad, con un abordaje institucional multi e interdisciplinario, se muestran como la mejor herramienta terapéutica para el abordaje de esta complejísima patología.
Si bien los extraordinarios avances registrados en neurociencias, nos aclaran la intimidad biológica del fenómeno de las adicciones, el paciente ha de ser considerado en términos biopsicosociales. Esta visión integradora ha de ser nuestro punto de partida a la hora de delinear estrategias de tratamiento totalizadoras, siendo la Comunidad Terapéutica el marco contextual que nos permita desplegar los recursos dispuestos en la rehabilitación.
El principal objetivo de las comunidades terapéuticas es el cambio del estilo de vida, la eliminación de conductas antisociales, y la instauración de valores y actitudes prosociales.
Para quienes llevamos ya algún tiempo en la asistencia de las drogodependencias, la Comunidad Terapéutica nos resulta un espacio imprescindible para la rehabilitación; si consideramos al hombre como un ser social, ha de ser precisamente esta microsociedad la instancia que permita rectificar fallas intra e interpersonales, al favorecer una inevitable y necesaria interacción entre sus miembros, quienes han de servir como modelo de un cambio personal eficaz, con la coordinación de un staff profesional especializado.
Fundamentos:
Deseamos compartir con Uds. algunas de nuestras reflexiones sobre el trabajo que realizamos a diario con pacientes toxicómanos internados en comunidad terapéutica.
Tomamos a la “comunidad terapéutica” como un instrumento que permite el abordaje del paciente toxicómano. En este sentido puede definirse (toda la estructura en su conjunto) como una herramienta de intervención pensable desde el psicoanálisis, intervención que tiene efectos que pueden ser escuchados en la clínica.
Hay numerosos modos, tantos como tantas escuelas de psicología y psicoanálisis hay, de definir a qué le llamamos un paciente toxicómano, categoría esta que además, atraviesa de modo transversal a todas las estructuras clínicas. Esto es, podemos encontrarnos con adictos psicóticos, neuróticos o perversos, a cuyas estructuras se les suma el consumo.
Pero con independencia de nuestra orientación teórica, en general todos los profesionales de la salud coincidimos en definir al toxicómano como aquel paciente que consume drogas pero además, y fundamentalmente, no hace síntoma, esto es, refiere no padecer; en todo caso el padecimiento quedará ubicado del lado de la familia, el juzgado, la obra social y, en muchas ocasiones, del equipo terapéutico mismo.
Se presentan a las entrevistas de admisión como pacientes que:
- Refieren desinterés y absoluto descreimiento en los tratamientos.
- Son refractarios a la palabra. No le confieren ningún valor.
- No logran armar formaciones sintomáticas, en términos psicoanalíticos. En general, el síntoma lo es para el otro: el otro social, la familia, el terapeuta. El paciente no refiere como egodistónico o causante de malestar nada de aquello por lo cual es traído a consulta.
- Presentan severas dificultades en el establecimiento de la transferencia, y cuando lo hacen la misma se encuentra teñida de sentimientos de desconfianza, intentos de manipulación de la situación terapéutica y continuos virajes del amor al odio.
- Se desinteresan del vínculo con el otro, no estableciendo lazo social. Refieren no sentir culpa ni preocupación por los demás, encontrándose abocados a sus intereses narcisistas y egoístas.
Se trata de pacientes que, por estas características, no pueden ser abordado desde ningún dispositivo ambulatorio: rápidamente rompen el encuadre y las condiciones del “contrato terapéutico” con desbordes y actuaciones que obligan al profesional interviniente a acotar la situación, protegiendo la vida del paciente, y decidiendo su internación.
Visto entonces el modo característico de presentación del paciente ¿Cómo esperamos que el dispositivo de internación funcione? ¿Ofertando qué?.
En principio entendemos que el dispositivo de comunidad terapéutica es un dispositivo que actúa alojando al paciente y preservando su salud, para luego generarle un medio que le favorezca la puesta en acto de sus imposibilidades y dificultades.
Como primer paso se intenta que el paciente se integre a su grupo de pares, comprenda las pautas y normas a seguir, establezca vínculos transferenciales (por lábiles que estos sean) con los diferentes integrantes del equipo terapéutico y con la institución toda. Una vez conseguido esto el paciente comienza a participar de toda la dinámica institucional: grupos terapéuticos, actividades recreativas y deportivas, talleres y actividades comunitarias: huerta, parque, limpieza de la casa, cocina, etc.
Aprende también sobre las normas y pautas institucionales: horarios para respetar (hora para levantarse, comer, dormir, trabajar, jugar). Se trata, por supuesto, de pautas y normas que el paciente no ha podido cumplir antes de su ingreso a la institución: no las desconocía, por el contrario, conociéndolas las transgredía permanentemente, negando con sus actos la existencia de una ley por sobre él que regule y limite su actuar.
Y es en este punto donde el modelo de intervención de la comunidad terapéutica cobra valor terapéutico: frente a los desbordes y “provocaciones al otro” del adicto, el medio esta vez ofrecerá una respuesta diferente a la que el paciente ha encontrado en su medio familiar y, particularmente, en el vínculo con el otro materno.
En 1956 D. Winnicott, que “ el tratamiento adecuado no era el psicoanálisis....sino encontrarle una colocación (al paciente). El psicoanálisis solamente tiene sentido después de lo otro.”. Con esto hace referencia a la imposibilidad de alojar al paciente solo en un espacio de psicoterapia individual. “encontrarle una colocación” remite a poder incluirlo en un ambiente estructurado terapéuticamente, que facilite la puesta en acto y repetición de los conflictos psíquicos para que puedan ser reelaborados y modificados.
Frente a los múltiples traumas, pérdidas y desposesiones que caracterizan los primeros años de estos niños, la respuesta institucional debe poder tolerar la tensión resultante del continuo comportamiento impulsivo.
La Comunidad Terapéutica ofrece al paciente una estructura social artificial que facilita esta repetición y posterior corrección de modelos de respuesta aprendidos durante los primeros años de vida, además de funcionar ofreciendo alojamiento y límites a los continuos desbordes y demandas del paciente.
El dispositivo mismo confronta al sujeto con la existencia de la ley, terceridad que sobrepasa los intereses y deseos personales de cada paciente y también, de cada profesional. La transgresión – esperable – será aquí interpretada y “ puesta a trabajar”, generando en el paciente una respuesta que abra vías para la elaboración y el pensamiento, logrando que el mismo pueda comenzar a responsabilizarse por sus actos y por las consecuencias que sus actos tienen sobre él y sobre los demás, forzando así el vínculo social, el lazo al otro.
Grupos, tareas, responsabilidades, un equipo de trabajo sólido, otorgan a los pacientes un medio socio – familiar estable.
Por supuesto que el equipo terapéutico debe poder sostener al paciente y al encuadre en su continua puesta a prueba, provocando y acompañando al mismo en la aparición de nuevas significaciones para sus conductas sin sentido. Que sus conductas, egosintónicas, puedan comenzar a ser puestas en cuestión, primero por sus pares, siendo un logro terapéutico que un paciente pueda comenzar a preguntarse él mismo por ello, que le preocupe, que lo incomode. Que pueda, vía identificación, relacionarse con otros por caminos diferentes a la violencia y la agresividad. Para ello necesitará de toda la estructura institucional, de la que forman parte también la psicoterapia individual y las entrevistas psiquiátricas.
El trabajo interdisciplinario y la conformación de una estructura terapéutica consistente pero lo suficientemente flexible como para soportar los intentos destructivos del paciente, crearán un medio capaz de contener y alojar a estos pacientes, favoreciendo el acotamiento de sus continuos desbordes y el inicio de un trabajo de elaboración, donde la responsabilidad por los propios actos toma un valor esencial
