PRIMERA JORNADA DE ACTUALIZACION DEL MINISTERIO PUBLICO DE LA DEFENSA

Doctor Bruno Bulacio,
Director del Instituto Interdisciplinario de investigación y asistencia
para el tratamiento y la prevención de las adicciones.

Antes que nada quería agradecer a la Dra. Mirtha Assen, encargada responsable de investigación de la SEDRONAR, y a la Defensoría General de la Nación por la invitación a este evento. En principio me toca a mi desarrollar un tema que tiene muchas aristas y cuestiones complejas que es el tema de la asistencia y que voy a articular con el tema de la prevención. Creo que no podía esperar mejor marco para la presentación de estas ideas que la introducción que acaba de hacer Alberto Calabrese, con esa mirada tan particular, sobre la problemática de las adicciones. Hoy a la mañana seguí con mucha atención muchas de las exposiciones y me permití ir subrayando algunas preguntas o aportes que fueron surgiendo, en la medida que me evocan distintas ideas, recuerdos y experiencias. Si bien en este momento me toca la responsabilidad de estar a cargo de un centro que se ocupa tanto de la asistencia como de la formación de profesionales y de la investigación; cuando Alberto ya tenía algunos años de trabajo en lo que es la Fundación de Ayuda Toxicológica, el FAT y en el año ´74 se abría el programa CENARESO, me tocó a mi formar parte del equipo profesional que integró ese centro en aquellos años, y recibir a los primeros toxicómanos que por vía judicial llegaban a estas instituciones. Desde el ´74 hasta ahora me he dedicado al tema y he tenido la posibilidad de hacer algunos recorridos de experiencias, en el trabajo concreto, con los que sufren esta problemática, y cuando digo los que sufren esta problemática no solamente digo los jóvenes, aquellos que están afectados al consumo de drogas, sino particularmente, y esto quiero dejarlo bien subrayado, es una cuestión obvia, pero que en general se omite, con el entorno del que ha sido designado como toxicómano. La angustia de la familia, la angustia de los que están próximos a él, que son las más d elas veces quienes acercan la demanda o alguna forma del pedido de ayuda, para encontrar algún tipo de respuesta a este problema. Yo quiero reivindicar esta cuestión porque les doy un dato nada más, ya sea en aquellos años que empezamos a trabajar esta problemática como en la actualidad, el mayor porcentaje de las consultas que llegan a nuestros centros asistenciales no están a cargo de nuestros toxicómanos, sino que siempre llegan a través de una demanda, un pedido de terceros, fundamentalmente la familia. Y coincido con lo que dice Alberto, acá no es sólo una problemática de jóvenes, si bien es muy común ver que se acerca a hacer una consulta una madre pidiendo por su hijo que muchas veces se muestra resistente a querer hacer algo por "ese problema", también vemos llegar a los hijos, por la toxicomanía de unos de sus padres. Recuerdo en una oportunidad unos jóvenes que venían por su mamá, una señora de más de 60 años, que no podía poner límites al consumo de psicofármacos, la temática de drogas en la tercera edad que, muy bien nos puntualizaba Alberto. Y finalmente la práctica y la experiencia diaria de ustedes, cuando la demanda viene por vía de un tribunal, de un juez que atiende una causa y que requiere en el marco de la ley de drogas la atención de ese paciente. Podríamos decir que el toxicómano no hace tanto de si mismo como del otro muchas veces el verdadero esclavo de su falta.
En la anterior intervención el colega hablaba un poco desde su lugar de padre y preocupado por la temática de los jóvenes, mencionaba tres cuestiones, los padres, los límites y el contexto. Quiero dejar subrayado algo; cualquier acción, que pretenda algún nivel de alcance, de eficacia, en este campo, no puede eludir estas tres cuestiones fundamentales, si por padres entiendo el entorno más próximo de realidad de ese paciente. El hacer posible que un sujeto adicto o con una tendencia al consumo de drogas, se convierta "en paciente", es un difícil y costoso objetivo, más que un punto de partida de la situación de tratamiento; construir un paciente, es un difícil y costoso punto de llegada, me atrevería a decir que lo más específico en el tratamiento de las toxicomanías radica en hacer que ese sujeto se convierta en "paciente", si por paciente entiendo a aquel que "sabe esperar" algo de nosotros no sin antes haber desesperado de otra cosa. "Nadie menos paciente que un toxicómano", cualquiera de nosotros lo sabe, la cuestión "es todo y ya" nos espera una ardua tarea. El toxicómano convierte a la droga en una solución química, en una respuesta siempre inmediata a interrogantes que difícilmente el sujeto llega a reconocer o a formularse.
Decía esto porque el poder trabajar sobre la cuestión del toxicómano en ese difícil proceso de construir un paciente, es lo que se convierte, para mi gusto en lo más específico del tratamiento de una toxicomanía. Diría que si hay algo de específico en el trabajo de atender a un toxicómano, siempre es un trabajo preliminar a lo que llamamos en un sentido estricto el tratamiento. Por qué menciono esto, una de las cuestiones que habían aparecido esta mañana era el tema de la vulnerabilidad de los jóvenes. Una de las impresiones que yo tenía cuando se mencionaba esto de la vulnerabilidad es que mi experiencia en muchos años de trabajo, ya sea en la atención de los pacientes como en los profesionales, en el trabajo de formación o de supervisión, es descubrir que la problemática de la vulnerabilidad no es sólo una cuestión de los jóvenes. La vulnerabilidad también es una cuestión, y esto lo vemos a diario, de la problemática de los padres; cualquiera que tenga una experiencia en esto y reciba una situación, de demanda de un padre en función de un hijo con este tipo de problema advierte la vulnerabilidad con la cual ese sujeto se presenta, vulnerable frente a las actuaciones límites a las cuales se ve confrontado frente a ese imposible de manejar que llamamos "nuestro toxicómano", ellos lo dicen de esta manera: "ya no sé cómo manejar esta situación, ya no sé cómo hacer para que pueda escucharme", siempre se muestran vulnerables frente a las actuaciones de sus hijos. Creo que una estrategia clínica en este campo no puede eludir no solamente la cuestión de proteger a ese entorno frente al fuerte impacto que las actuaciones de los jóvenes muchas veces suelen tener. Sólo aquel que tiene una experiencia en este campo sabe de las dificultades con las cuales convive la familia cuando encuentra en su seno un hijo, un hermano atravesando esta problemática. Y no puedo dejar de decirlo, también hoy a la mañana se veía con claridad esto de la temática de la vulnerabilidad en nuestras propias instituciones. Es como si todos nos volviéramos vulnerables frente al acto de "nuestro toxicómano", si por acto entiendo algo que viene a interrogar en forma muy profunda los límites y alcances de nuestra práctica en este campo y el lugar que estamos llamados a representar, sea cual fuera la disciplina en el cual estemos ubicados para atender esta temática.
Quería destacar algo que me parece importante, que decís la Dra. Pace de Elías hoy a la mañana; "estamos frente a una problemática difícil y compleja" - decía ella y - , demandaba "una metodología que se haga cargo de esa complejidad". Después de muchos años de trabajo en esto, si tengo algún horizonte o algún objetivo en cuanto a mi trabajo profesional es casualmente poder avanzar en esta idea: una metodología que pueda hacerse cargo de esa complejidad, con la cual se nos presenta esta temática. El hacerse cargo de esa complejidad implica como primer paso el poder tomar conciencia de hasta qué punto estamos implicados. Esta problemática es compleja casualmente porque está muy cerca de nosotros mismos, yo creo que a lo largo de la jornada de hoy se subrayó todo el tiempo, esta noción, Alberto la destacaba con mucha claridad.
La toxicomanía como acto, no es la "adicción". Es la vía por la que ese sujeto se comunica, "sin apelar las palabras". Lo "adicto" es lo que ahí, "no está dicho", lo que hace causa de ese acto, lo inconsciente en el sentido Freudiano del término. Adictos somos todos, nadie podría en modo alguno poder decir, me exceptúo de una adicción, la adicción es inherente a la condición de lo humano. Lo que tenemos que ver es que "la toxicomanía" que no es la "adicción", como lo había subrayado también Alberto, es "un punto de llegada". Cualquier intervención en el campo de la asistencia va a tener que operar sobre ese difícil proceso que va del sujeto, consumidor, a la toxicomanía, como "acto logrado" que vuelvo a insistir es un punto de llegada, una construcción, se construye un sujeto que se designa como toxicómano y que es designado como tal. Quiero que entiendan bien cuando digo "el grado de implicación" que tenemos en esta problemática, lo he advertido en el trabajo con familias, en mi trabajo de prevención, lo he notado en la formación, en la supervisión de los equipos profesionales. Lo notamos esta mañana cuando al hablar de drogas todo el tiempo estábamos hablando de las dificultades que compartíamos a diario dentro de los espacios o los lugares a los cuales estábamos llamados para darle algún tipo de respuesta a esta problemática. Hablar de drogas era hablar de desocupación, de seguridad, de la educación, de nuestras instituciones, hablar de drogas era hablar - recuerdo a Claudio de la Cárcova, me pareció muy elocuente la figura cuando nos decía que iba a comprar las jeringas descartables para poder inyectar tinta a su impresora por el bajo presupuesto que tenía para poder operar en la justicia - era interesante ver cómo la temática nos permitía poder entrar en otras cuestiones que no eran de menor interés. Yo lo quiero parafrasear al Doctor de la Cárcova y decirle si él en algún momento con mucha elocuencia decía que la justicia más allá de ser el tercer poder, es un poder de tercera. Yo quiero decirle también y en eso me siento muy identificado que nuestra práctica es una práctica de cuarta, y cuando digo esto me refiero a la práctica de la salud mental. Cuando el Doctor hablaba de las carencias, de las falencias con que a veces se encuentran los juzgados desde el punto de vista presupuestario, lo mismo podríamos decir de quienes trabajamos alguna vez en el espacio del hospital público. Pero quiero reivindicar el alcance de la palabra, después de un recorrido de muchos años, de trabajo en este campo, quiero decirles, que siempre que se habla de drogas, y les pido que pongan atención en esto, que tiene la propiedad de lo obvio, siempre se habla de otra cosa. Cualquier evento que los invite a ustedes al tratamiento de esta problemática siempre los va a encontrar hablando de alguna "otra cosa". Cuando recibo a una familia en situación de dificultad, y vienen por el consumo de drogas en uno de sus hijos (no es que lo declare abiertamente pero a veces lo puedo decir), bienvenida sea esta consulta, si es que por la vía del consumo de la marihuana me permite poder entrar en eso que ahí es "adicto" "no está dicho" y que a veces de un modo ejemplar caricaturiza lo que siempre estuvo presente en la relación entre ese hijo y ese padre, pero que hoy, por una situación extrema, de mucho impacto frente al cual el padre ya esta vez no puede serle indiferente, llega nuestra consulta. Estoy siguiendo el razonamiento de Alberto; "muchas veces ese hijo llegó alcoholizado pero no se movilizaron". "Sólo cuando advirtió que había un cigarrillo de marihuana en su cuarto, muy angustiados vinieron a consultarme"; es decir el impacto imaginario, el valor de representación que ese objeto tiene para el otro ha revestido una eficacia tal que, por alguna vía, por la vía de la angustia de estos padres llega este sujeto a la consulta. Más del 70 por ciento de los casos que se acercan a consultar están en manos de los padres y la más de las veces los jóvenes se muestran declaradamente resistentes. De todos modos quiero dejar remarcado algo; la experiencia me indica que el trabajo con "esa otra demanda", me ha permitido también y esto en el marco de "una estrategia" de una nueva clínica, poder llegar hasta éstos jóvenes, o mejor dicho, que estos puedan acercarse al tratamiento.
Muchas veces con estas actuaciones encuentran un modo muy particular de "golpear" una puerta, una forma de "comunicar un mensaje", "una manera de interrogar", "de cuestionar", de preguntar sobre el grado de legitimidad que para ellos puede tener la palabra del padre o del marco institucional en que estos se mueven. Cuando nosotros podemos escuchar esta demanda y podemos introducir cambios en la actitud de los padres, inmediatamente advertimos y esto es lógico porque la familia es un sistema, un nivel de respuesta, muy distinto de parte de los jóvenes.
Quiero dejar claro algo que flotaba en el ambiente esta mañana, la idea de que el tratamiento de pacientes adictos pasaba por sistemas en principio especializados de tratamiento y seguidamente por programas con internación. Quiero decir, y esto es totalmente una evidencia, que sólo un porcentaje muy bajo de los pacientes requiere de un Programa Residencial. Es decir, que un porcentaje que podría estar alrededor de un 25 por ciento de la demanda, podría requerir de una internación. Si al 70 por ciento de los pacientes restantes no se da una respuesta ambulatoria, o se termina indicando la internación como un "sistema de control" sobre el paciente, no es tanto, porque eso está comprendido dentro de una estrategia justificada, sino por desconocimiento.
Después de muchos años de trabajo, advierto algo que es evidente. Todo el tiempo, así como lo decía la Dra. Elías, nos pasamos diciendo que la toxicomanía es una problemática de "alta complejidad", sin embargo tenemos que saberlo: La primera línea de asistencia de esta problemática, en nuestras instituciones, está en manos de profesionales inexpertos, cuanto no de "ex adictos" que suponen sostener un saber para dar respuesta a la impotencia profesional. ¿Una problemática que definimos de alta complejidad; no está suponiendo una profunda contradicción, cuando las estrategias, están en manos de profesionales carentes de formación, de ex adictos o personas sin formación académica, ¿o es que tenemos claro de que se trata cuando decimos toxicómanos? Yo les puedo asegurar y he supervisado la mayoría de los servicios de adicciones de nuestros hospitales municipales, y la práctica de atención de los pacientes con problemas de drogas, están en manos de profesionales sin formación en este campo.
Quiero decirles algo; no hay ninguna diferencia en atender a un toxicómano en un ámbito "especializado" o diseñado para este fin, que escuchar la demanda en otro espacio, pero eso si en manos de un profesional que pueda comprender de qué se trata y que pueda tener una mayor definición en cuanto a la estrategia a seguir en cada caso en particular. No nos prestemos a engaños; si hay una clínica para pacientes toxicómanos, siempre ésta es una clínica de lo singular. El paciente, antes que toxicómano es una persona, y cada uno de nosotros es como una huella digital, una singularidad. No podemos sostener acciones "masificadas" para dar una respuesta clínica a estos problemas. La mayoría de los programas se conducen de esta manera y tienen un nivel de estadísticas en cuanto a sus resultados tan bajo que a veces yo diría, si esto lo pusiésemos en manos de cualquier otra "especialidad médica", directamente tendríamos que avergonzarnos. Lo que si quiero dejar bien claro en esto, es que la capacitación profesional en este campo y laposibilidad de respuesta desde cualquier espacio de salud que así lo justifique, puede ser un modo de intervención eficaz que va desde la perspectiva del consumidor a ese difícil y complejo punto de llegada que es la toxicomanía. Quizá no se requiera de tanto presupuesto para tener un espacio en un hospital, (no conozco Resistencia) o un servicio para poder escuchar la demanda. Pero vuelvo a insistir, la cuestión bien atendida empieza por casa; quiero ubicar bien la pregunta, ¿estamos en condiciones profesionales de atender a este problema, o es que tenemos que imaginar costosos presupuestos para poder dar respuesta al mismo?, creo que no, creo que la mejor institución, muchas veces es una idea clara, una política clara, basada en la investigación y el conocimiento del problema.
Otra noción que quiero rescatar es la noción de escucha; escuchamos poco a nuestros jóvenes en general y creo que de las toxicomanías no escuchamos nada.
Alguien decía por la mañana hablando de los jóvenes; "la carencia de respuestas a sus propios interrogantes es la causa que los conduce al consumo de drogas". Por otro lado se hablaba de "las respuestas que podemos dar, desde el punto de vista social a estos problemas" y yo digo, hay una lógica en esto. Si se trata de carencias de respuestas a interrogantes de los jóvenes creo que lo primero es poder escuchar de qué tratan esos interrogantes, para poder dar respuestas más eficaces desde el lugar que nos toque ocupar, cualquiera sea éste. Yo trabajé muchos años en un hospital, cuando llegaba un paciente a una consulta, se acercaba la enfermera y entonces le decía al médico psiquiatra, Dr. hay una consulta; iba el médico y se encontraba con una mujer angustiada, que acompañaba a su hijo y decía: "vengo a verlo Doctor porque mi hijo es drogadicto", e inmediatamente se lo derivaba al CENARESO. Lo interesante, es que no se escuchaba al joven, bastaba que alguien dijera, es drogadicto, para que ya tuviéramos una clínica, definida. Es drogadicto, al CENARESO. No ocurría esto, si esa señora llegaba y decía, "mi hijo dice que ve cosas, se siente influenciado", escuchábamos a esta mamá, pero también teníamos una entrevista con el joven, recién ahí procedíamos a la derivación. Quiero dejar claro esto, ¿Qué es lo que hace que por el sólo hecho de ser designado como toxicómano, no nos tomemos tiempo para escuchar y avancemos tan decididamente sobre este prejuicio: toxicómano supone un dispositivo, una acción específica, especializada, y si no tenemos esto, no podemos dar respuestas. ¿En qué consiste la cura de un toxicómano?, voy a parafrasear al Doctor Claude Olievenstein, "en construir una democracia psíquica", y por qué digo esto, porque la principal dificultad con la cual se encuentran nuestros jóvenes, es con la dificultad de poder hacer "elecciones" por eso digo democracia psíquica. Es el difícil trabajo, que por la vía de la demanda, tal y como nos llega, de acompañar a ese sujeto a que pueda hacer "otra elección". Yo escuchaba por la mañana, creo que es un abogado defensor que decía: "el defensor no es un encubridor técnico, ni tampoco está en oposición a los intereses de una sociedad. El rol de la defensa, no es el rol de decidir, es el ajusticiable que con la debida información debe decidir". A mi me parece muy rica este definición, pero quería agregar algo, nos encontramos con una cuestión compleja en ese punto, porque generalmente los jóvenes afectados por esta problemática tienen enormes dificultades para tomar decisiones y las más de las veces por las vías de sus propias actuaciones, ponen en manos del otro que éste tome esas decisiones. "La droga carga sobre los hombros de nuestra sociedad", decía el Doctor, yo diría que muchas veces nuestra tarea consiste en que un sujeto pueda desprenderse de toda "esa carga", ese peso que sobrelleva para que alguien pueda hacerse cargo y responsable de su acto. Son a veces los padres que están sobrellevando una situación muy límite que cargan todo el tiempo con ese peso. El trabajo a veces puede consistir en que ese sujeto a quien con cierto horizonte de perspectiva podemos llegar a llamar "paciente", pueda hacerse cargo de ello. ¿Por qué mencionaba esta cuestión, "de decidir" y de la importancia, que el defensor no es un encubridor ni que tampoco estaba en conflicto con los intereses de una sociedad?. Porque entiendo que tanto la temática de la asistencia, de la prevención, de la seguridad, de la justicia, como decía el Doctor Atilio Álvarez hoy a la mañana, no son incompatibles. Lejos de esto, yo diría no hay clínica en este campo que no articule éticamente estos cuatro puntos. Para verlo más fácilmente, si yo recibo una consulta de un joven cuya familia se acerca para consultarme por el consumo de drogas en un hijo y puedo abrir un dispositivo de trabajo, al principio sobre la demanda de los padres, y posteriormente la atención al joven, mi trabajo si bien es asistencial, también es preventivo, porque si puedo tomarlo en "ese contexto", donde la consulta es por el consumo, puedo anticipar quizá, una mayor escalada de actuaciones que a veces no son sino una manera de poder ejercer un llamado sobre el otro. Toda acción de tratamiento tiene una relación de complementariedad con la prevención, ¿por qué la justicia también puede jugar un papel en esto?. Les cuento un caso. Un joven de 18 años con una causa por drogas, es detenido por tenencia, el tribunal aplica la ley y determina entre otras cosas que debe hacer un tratamiento, y que con el tratamiento debe completar sus estudios y le indica a la asistente social del juzgado que empiece a hacer un seguimiento del caso. Este joven quien tiene una actitud muy particular en la relación con la asistente social, le dice que él va a seguir consumiendo marihuana, que para él esto no es un problema que debe tratar. Está convencido que "más mata" el tabaco y otras drogas legales que la marihuana, y que no va a dejar de consumirla, que no tiene razón para ello. La asistente social se veía confrontada con esta situación sin saber qué hacer con el joven. Decide llamarme por teléfono y me encomienda el caso, cuando escucho a esta profesional, advierto que la posición que ella asumía en este "seguimiento" establecía una suerte de complicidad unas veces con la familia y otras con el joven, en la medida de que se resistía todo el tiempo a que "este mensaje" del joven pudiese encontrar algún nivel de respuesta por el tribunal. "Si el joven se resiste al tratamiento hay que proceder a juicio", entonces le pregunto ¿por qué se prestaba a ese juego? Cuando pudimos trabajar esto, le dijo al joven : "mirá, acá la desición es tuya, el que tiene que elegir sos vos, o vas y te tratás y normalizás la situación en tu escuela o directamente pasas a juicio". Fue la primera vez que pudo poner un límite con claridad, dicho y hecho, el joven me llamó por teléfono y comenzó un tratamiento, fue un proceso muy interesante, con buenos resultados. Muchas veces tenemos que trabajar en forma coordinada con la gente de la justicia para poder dar respuestas que son necesarias para que ese joven pueda precipitar algún nivel de decisión, quiero decir con esto que la temática de la prevención, del tratamiento y la función del tribunal deben estar íntimamente articulados. Tenemos que trabajar codo a codo a veces con los jueces para poder, "sintomatizar" a nuestros pacientes y promover la demanda.
Y para terminar, simplemente un comentario que me parece interesante, en cuanto "a aquello de que no quieren ser defendido y boicotean la función de la Defensa". Hace ya muchos años recuerdo, fue en la década del ´70, yo trabajaba con el Doctor Horacio Cattani, actualmente juez de la Cámara Federal, en ésa época, el estaba a cargo del servicio jurídico del CENARESO que funcionaba de alguna manera como una Defensoría para los jóvenes, y él se lamentaba porque cuando los jóvenes iban a declarar, "se mandaban presos"; "pero este es un tarado..." nos decíamos. Claro después nos pusimos a pensar un poco sobre este tema y advertimos que muchos jóvenes estaban "enfermos de impunidad", y que muchas veces la resistencia a una defensa estaba implicando la búsqueda desesperada de "un límite", que alguien diga basta de una buena vez. Por qué digo esto, porque parece una contradicción que alguien no quiera asumir la defensa de un hecho frente al que puede ser sancionado o que puede encontrar como tal un límite. Muchas veces requieren y demandan ese límite. Los jueces y defensores tienen que estar todo el tiempo advertidos de esto y creo que es muy importante el trabajo de colaboración entre el juzgado y los profesionales que trabajan en el campo de la salud. cuando hablamos de jóvenes con causas judiciales, lo que hay que entender es que ése es un porcentaje mínimo que ha caído bajo el dominio de la ley de drogas, en definitiva por razones contingentes. Nada diferencia a un toxicómano que tiene causa por la ley de drogas de aquel que no lo tiene. Digo esto porque muchas veces en los servicios se establece como una división muy tajante entre el que "es judicial" y el que no lo es. Quiero dejar en claro que desde el punto de vista de nuestro trabajo no hay diferencia. Lo que si complejiza la intervención o quizá a veces la puede facilitar es la presencia del juzgado interviniendo dentro del proceso para lo cual quiero dejar muy subrayado la importancia de hacer un trabajo integrado, entre el área de salud y de justicia. No creo que se trate de declamar la interdisciplina en este campo sino sostenerla como práctica, nos evitaría muchas de las dificultades que se han venido planteando a lo largo de este encuentro, a propósito de los jóvenes y de esa "realidad social" de la cual formamos parte, también defensores y profesionales de la salud: Muchas gracias.