JORNADA CON PROFESIONALES

Prof. Claude Olivenstein

(Sociedad Hebráica Argentina - 11 de septiembre de 1986)
Presidente del Consejo Científico de SOS Drogue International
Director del Hospital Marmottan
París - Francia

Me disculpo por no hablar castellano, reconozco que tengo una cierta vergüenza por eso, y al mismo tiempo estoy muy dichoso de haber sido invitado a este lugar.

Voy a tratar de hablarles esta mañana de los aspectos psicodinámicos del desarrollo y del devenir de un toxicómano. Antes de pronunciar este texto quisiera situar el contexto del mismo para hablar con toda franqueza. Pienso que hoy, aquí y ahora, no conocemos nada en materia de toxicomanía y por lo tanto y de una manera muy voluntaria voy a limitar mi exposición a lo que ocurre en el estado actual de nuestros conocimientos, entendiendo que se trata de una verdad del momento, de este momento y no de una verdad científica definitiva.
Durante decenios la clínica de los toxicómanos y por lo tanto su tratamiento han chocado con el hecho incontestable del rechazo por parte de los clínicos de crear una entidad específica. Este rechazo provocó dispersiones - como el tema de las toxicomanías - ya que siempre hubo, a priori, dogmáticos sobre este punto, o moralizantes o sociológicos.

Si admitimos que el problema de la droga es una ecuación de tres dimensiones: un producto, el encuentro de una personalidad y de un momento sociocultural, hay que rendirse a la evidencia que hay tanta diferencia entre un usuario, un consumidor de la droga y un toxicómano verdadero como entre una cerveza y un vodka, y sin embargo las dos son bebidas; la diferencia esencial reside en el hecho que los clínicos están obsesionados por la noción de causalidad, mientras que el problema de las toxicomanías tiene que ver, esencialmente, con una clínica de la intensidad además de una clínica de la causalidad.

En otro términos, los fenómenos clínicos que se encuentran en los toxicómanos serían más o menos banales si no se tuviera en cuenta la cinética específica de las transformaciones intrapsíquicas de las atmósferas muy particulares en las cuales se desarrollan estas transformaciones y del rol irreductible de la memoria en tanto evocadora del placer procurado y constantemente idealizado.

Debemos decir ante todo que cualquiera sean los descubrimientos esenciales, traídos por la neurofisiología o la química biológica y cualquiera sea la importancia del estudio del funcionamiento del cerebro y particularmente de los elementos rinoencefálicos, estos datos científicos en ningún caso pueden explicar de forma satisfactoria el imaginario de un toxicómano y su productividad en el sentido. Tenemos que poner en guardia a los químicos contra toda referencia reductora o modelo animal. Una descarga de adrenalina o una reacción del cerebro recompensante no pueden explicar más la calidad de un poema, la adhesión a San Francisco de Asís o el pasado del toxicómano. Lo que tratamos de decir tiende a un enfoque científico del toxicómano. Sobre todo, vigilar las reducciones aparentemente razonables.

En este texto no preveremos sino el caso extremo del toxicómano auténtico, pero aún así, ya rozamos una de las dificultades esenciales del problema: entre el usuario que hay creativo de drogas y el toxicómano, existe todo un espectro de situaciones intermedias, de movimientos de ida y vuelta, de pasajes de un estado a otro que varían en función de los tres parámetros de mi ecuación. Y para hablar de otra forma de las relaciones e identificación que cada persona puede tener con las tres dimensiones de la ley o sea la dimensión real, la dimensión simbólica y la imaginaria.

En otro trabajo sobre el destino del toxicómano, hemos explicado ese proceso: un toxicómano auténtico parte del estadío del espejo roto que va a constituir a través de otro estadío, la desmedida, el idiota de la familia. Buscando su identificación, va a exponer todas las formas del dolor hasta el estadío de la androgenia. Será el encuentro del producto que hará de él un casi mutante, ya que no podrá cambiar, salvo por la creación del estado de dependencia y generalmente por el dúo que integra con el sufrimiento en lo que hemos denominado el estadío del sufrimiento del sujeto desintoxicado.

Vamos a recorrer brevemente esa trayectoria que inevitablemente nos lleva a algo que parece escandaloso: a una posición perversa del sujeto y del terapeuta, del cual habrá que salir, es decir, que a lo largo del camino que va a acompañar el toxicómano, la reflexión ética es parte integral del trabajo a la vez clínico y terapéutico. No tomar posición en forma ética, desemboca inevitablemente en el trueque de una dependencia por otra dependencia que no solamente es una falla profesional, pero también desemboca sobre un impasse grave, ya que cuando el sujeto trata de liberarse de esa dependencia no tendrá más que la recaída. Como opción, el suicidio o la locura.
Postulamos que, muy precozmente, el niño, futuro toxicómano auténtico, sufre un traumatismo que hemos denominado el estadío del espejo roto. Ese estadío lo va a ubicar intermedialmente entre el niño psicótico, por el cual según Jacques Lacan, el estadío del espejo no existe y el niño normal, para el cual el estadío del espejo puede llevarse a cabo. Todo ocurre como si en el momento en el que se miraba en el espejo que constituye su identidad, éste se rompe.

Las razones de estas roturas son múltiples, lo voy a ilustrar a través de mi experiencia, son tantas que nadie lo cree y sin embargo es así.
Tengo el paciente, cuyos padres tuvieron su primer hijo, que llamaron Francoise. Francois falleció a los 6 meses de edad; tuvieron un segundo hijo, otra vez Francois, que se transformó en un inválido cerebro - motor; y tuvieron un tercer hijo, que es mi paciente y que llamaron Jean Francoise. Es evidente que todas las historias no son tan enormes y también como consecuencia, todas las roturas del espejo no son tan totales o totalitarias, explicando con ello las posibilidades más o menos reparadoras de la terapéutica o la acción social.
Es importante recordar que ese recuerdo de esa ritura del espejo que marca al individuo y que lo conlleva luego a través de los estadíos siguientes que he enunciado a toda una serie de verificaciones y de reiteraciones que a su vez en ping pong los envía a una identidad imposible.

El segundo estadío es la desmedida a la búsqueda de esa identidad perdida. Desde entonces, el sujeto va a explotar todas las vías que se le abren. Es interesante reconstruir la biografía de tal o cual paciente. Se constata que también hay desmedida, todos los fenómenos son banales en sí. Lo que no es banal es su intensidad en el tiempo y en el espacio. Es el inmenso campo del terror nocturno y del insomnio.

El niño mayor participa ya de una obligación lúdica. Está totalmente obligado a alucinar lo real, la vida escolar es ritmada por las imposibilidades de renuncias y las exclusiones. Ya es un provocador, un perseguido - persecutor; el encuentro con la sexualidad será determinante. Es, antes que nada, la práctica de una masturbación repetida frenéticamente y prolongada en el tiempo. Aún y frecuentemente, después del pasaje al acto con una pareja, luego, la tentación y la aventura andrógenas. Quisiera decir al pasar que esa tentación androgena que no se confunde con la homosexualidad ya que no se trata solamente de una pulsión de deseo, sino de una búsqueda de identidad en la bifase. Es en ese caso, en esa medida de la desmedida, que se van a construir los lazos del sistema familiar. La tendencia actual es ignorar o pretender ignorar la participación familiar en esa construcción. Si la oferta de la droga desempeña un papel, es contrario a la verdad cientificar, minimizar el papel de las familias perturbadas y perturbantes. El niño es puesto y se pone en la situación del idiota de la familia. Su participación desempeña un papel estratégico importante en la economía familiar.

Es en ese sistema que van a desarrollarse, a lo mejor, las verificaciones exclusivas que lo caracterizan.
Dos elementos nos parecen extremadamente frecuentes. Por una parte, la negación del padre, o de su nombre, vivido como incapaz de hacer gozar a la madre, y por otra parte, la relación compleja, ambigua y contradictoria y a la vez deseable y rechazante que muda la relación con la madre.

El tercer estadío es el encuentro con el producto. Es evidente que tales tipos de personalidad esencialmente caracterizados por una sucesión de equilibrios inestables se encuentran en todas las sociedades occidentales y esto, tanto fratria restringe las posibilidades de evasión en el seno del núcleo familiar y por lo tanto fragiliza más allá a ciertos niños.

Si el niño frágil, débil, encuentra y muchas veces busca la droga, va a encontrarse por primera vez en presencia de un instrumento, de un objeto inerte y exterior que va a permitirle dos cosas: la primera, es colmar, en una atmósfera iniciática, el placer que busca (una unidad totalizante que lo acerca en cierto modo a Dios). Ello colma completamente la fisura. En segundo lugar, después del almacenamiento en la memoria de esta experiencia inefable, tendrá la posibilidad aparentemente infinita de verificarla por la repetición.

Asistimos por lo tanto aquí, en esta verdadera mutación explosiva, del encuentro de una carencia y de algo "el objeto droga" que trasciende esa carencia en y por un estado absolutamente único por la especie humana.
La carencia inicial será importante y el efecto del producto será totalitario, e lo que no pueden comprender los que sostienen el modelo animal o métodos terapéuticos comportamentalistas. Es esto, aquello que debiera determinar una elección de una terapéutica matizada e individualizada como trataremos de decirlo más adelante, pero a causa de la carencia inicial esta luna de miel va a agotarse, ayudada en este caso por el juego sutil de los receptores neurofisiológicos a la vez específicos y no específicos.

Por otra parte, con respecto a ese tema, se plantea una pregunta fundamental, es el por qué del paso de lo específico a lo no específico y viceversa.
En todos los casos, en ese estadío recomienza el gran temor de encontrarse ante el vacío inicial. Es allí que se juega la construcción del estado de dependencia, es un estado, del cual afirmamos que es una construcción psíquica, por lo menos tan activa como pasiva y lo que parece escandaloso, al menos tan deseada como sufrida.
En mi servicio hemos estado muy impactados por el hecho que lo toxicómanos internados, hospitalizados, y que van bien en su tratamiento se encuentran en estado de abstinencia. A partir del momento que se decide su salida, redescubrimos en este momento que es de la carencia de abstinencia que sufre ese sujeto, ya que es evidente frente a la carencia fundamental, esa carencia arcaica que va a encontrarse nuevamente.
La dependencia es la puesta en escena del deseo, es un fenómeno activo, voluntarista, que se convierte en un modo de existencia, una relación con la vida, que permite solamente evacuar por su propia existencia todo lo que ha ocurrido al sujeto desde el estadío del espejo roto.

En este sentido, la carencia es la verdad y aliena toda otra forma de verdad, da un ser activo a la ilusión, aún si tiene la apariencia de un fenómeno objetivo, es exquisitamente doloroso pero no todavía melancólico, ya que participa todavía el producto y no de un trabajo de duelo, trabajo de duelo que encontraremos más tarde. En el centro de esta experiencia explica en parte; la otra parte es la relación con la ley, que es a la vez simbólica, es entonces, esa experiencia que explica la diferencia entre toxicómano y consumidor recreativo.

Es entonces por falta de algo mejor que el día que desaparece el placer se instala más o menos voluntariamente la carencia. Se puede hablar de dúo indisoluble, ese modo de existencia es ampliamente suficiente y es por eso que observaremos junto con Bernard Jeveaux la extrema rareza de los estados de despersonalización en el momento de la sustitución / supresión.

Podemos decir entonces, que el sufrimiento se convierte en la alternativa deseada por falta de algo mejor que el placer y substituye al objeto droga, que ya no puede desempeñar su rol más que por comparación.
Observemos entonces, que es en tanto que objeto del deseo incomprendido, que la carencia en sí misma es un obstáculo para la cura del toxicómano, paradójicamente, es cuando está curado de la carencia que el toxicómano recae para encontrarla mejor. Cuando esta dependencia "necesaria" deja por múltiples razones de jugar su papel. Llegamos a la última etapa que es el sufrimiento admitido del sujeto desintoxicado. Sabemos bien, es el "toxicómano curado" el que va a suicidarse, ningún ser humano necesita debatirse y con qué duplicidad, con esa elección permanente y siempre en equilibrio inestable. Repetición o renunciamiento; repetición, es la vuelta a la situación imposible, donde el placer ya no existe y la carencia es insuficiente para ser un modo de existencia que sería capaz de borrar el vacío inicial y renunciamiento es entonces hacer imposible la verificación de una mínima parte de placer que borraría todo y que justificaría todo.

Lo que vive el sujeto es una verdadera guerra psíquica, una guerra psíquica interior, una guerra civil entre él y el mismo, forma con este sufrimiento un dúo tan temible como el que formaba antes con el producto y con la carencia.
Es al caer la tarde, cuando el tiempo vivido se instala en la espera y en el recuerdo, es allí cuando se manifiesta ese sufrimiento inusitado, un minuto puede ser un siglo, y no nos asombraremos del número de pasos al acto que en las instituciones se desarrollan en estos tiempos.

De este modo se juega el destino del toxicómano y su evolución.
Qué podemos proponerle, frente a estos tres dúos temibles, la carencia inicial, el producto, el sufrimiento. Qué podemos poner en ese lugar, me parece evidente que toda la terapéutica lineal que no tuviera en cuenta las discontinuidades emocionales, afectivas, y cinéticas, se abocaría a un fracaso total. También me parece evidente que un terapeuta solo, cualquiera sea su técnica, no puede enfrentar tampoco tales discontinuidades, tendremos que poner en práctica entonces un sistema. Tomar el lugar del objeto droga y llegar a un compromiso ortopédico satisfactorio. Para esquematizar este proceso que tiende a ofrecer al hombre el espejo roto, elecciones de identidad, encararemos sucesivamente, pero insisto que en la realidad los hechos no son lineales, la suspensión, la separación del medio y la psicoterapia.

Hay que organizar entonces un espacio y una vivencia transicional, que sea la primera transacción entre la dependencia total y la independencia más o menos lograda. Para ello, el lugar debe elegirse al ofrecer al mismo tiempo las condiciones de un protector, pero disponiendo al mismo tiempo una salida que deja una opción al paciente. El contrato es la primera concesión que el paciente toxicómano deberá hacer; el lugar y las figuras terapéuticas deben ser suficientemente fusionables y afectivas para que el paciente se permita esa primera concesión sin hacer demasiada trampa.

Se subrayará a ese respecto la importancia del primer encuentro con la institución y con la palabra del terapeuta. En nuestra concepción, ese primer encuentro debe ser como el flash que sintió con el producto.
El destete, el corte proporcionalmente llamado así, debe elegir también productos transicionales, o sea, suficientemente buenos para actuar con poder sobre todo en el síndrome de abstinencia, pero suficientemente neutros para no evocar ante la extrañeza del paciente el placer del toxicómano. En esas condiciones, las separaciones vividas como una propiedad ética, deben transformarse en la memoria del paciente, en un recuerdo suficientemente satisfactorio, aún en su parte dolorosa, para que haya un primer contrapeso, al dúo del paciente y su producto.
La segunda fase es la aislación del medio, cuando la primera fase se ha logrado, se podría ir más lejos, se trata de concluir un segundo contrato, y de promover una nueva posibilidad de identificación.
El nuevo lugar debe ser suficientemente cálido, un refugio.
Por ejemplo, en ese estadío no habrá más recurso que la medicación, el aprendizaje por el trabajo; se puede considerar ese conjunto como el espacio transitorio vivido, donde las posibilidades de juego quedan como importantes y donde el aprendizaje de la ley va progresando.

En cada fracaso, el trabajo es vuelto a tomar pero en otros lugares, se utilizan los recursos de la institución y de la persona de la cadena terapéutica. La cadena terapéutica es un conjunto de instituciones diferentes, de personas diferentes, de técnicas distintas que ofrece cada una, una dignificación diferente.

Todo proceso tiende a utilizar la dependencia como un proceso para denotar la dependencia o la técnica de las dependencias parciales cada vez más restrictivas. En esa estrategia y teniendo en cuenta los elementos teóricos detallados, sobre todo en el estadío del espejo roto, hay que ofrecer al paciente distintos modelos de identificación y diferentes espacios para que se vuelva a hallar con las piezas rotas del espejo y que pueda hacer opciones parciales. Ese trayecto que requiere un terapeuta líder, es, repitámoslo, un trayecto de discontinuidad en la continuidad, una ruptura con los conceptos tradicionales de tomar a su cargo los toxicómanos.

Recordemos una vez más, que la ética que sostiene el trabajo de nuevo contacto hasta el final del período transicional debe ser el cese de todo estado de dependencia sea con el producto, con la institución o con los terapeutas.
Esa preocupación ética, va a la par con la eficacia profesional. Un paciente al que siempre le faltaría algo más de lo que le falta se las arreglaría para hallar en otra parte otra situación de dependencia, o sea otro sufrimiento.
Tercera fase, la psicoterapia específica. Hemos puesto al final del recorrido la psicoterapia, pero es evidente que desde el primer encuentro deben ubicarse dos elementos contradictorios. Por una parte un anuncio de un programa a largo plazo con la organización de los contratos sucesivos; por otra parte, una seducción del toxicómano en donde la intensidad lo lleva por encima de la situación casual. Es partiendo de ese lugar, de esa premisa, que se organiza el lazo ulterior. En el inicio, el terapeuta sabe que si quiere éxito debe ubicarse en el lugar del tercer excluido, que es el objeto droga.

Debe aceptar funcionar un cierto tiempo en dúo con el toxicómano como éste funcionó en dúo con el producto.
Pero, como ya lo dijéramos antes, se trata únicamente de una herramienta y la relación dependiente no debe terminar por ser un fin en sí misma.

La herramienta debe llevar a una construcción "cultural" y ortopédica del YO, capaz de hacer una opción entre esas distintas identidades parciales. Es lo que movimos en el estadío de la desmedida psíquica.
Para llegar a ese punto y luego de la faz inicial, el terapeuta con la cadena terapéutica debe canalizar la necesidad del paciente, de reemplazante parcial del objeto, se transforma en objeto transitorio él mismo, luego es el campo de la terapéutica cada vez más ortodoxa que se transforma en espacio transitorio vívido; querer aceptar compartir con otros espacios transitorios, como lo hemos indicado aquí y en otro texto, se trata de una auténtica guerra psíquica, interna y externa al paciente.

A medida que avanza la curación, la evolución hacia la ortodoxia debe especificarse. El paciente que haya seguido ese camino, no podrá en general concluir su recorrido con ese sistema transitorio. Cuando la consolidación de su YO sea suficiente y suficientemente fuerte, es el toxicómano, él mismo que decidirá dejar su identidad, abandonarla. El honor y la gloria del terapeuta especializado es organizar esa negación del YO y permitir entonces la salida de su paciente.

Me llamo José Salvador Echanis, soy médico psicoterapeuta, estoy trabajando en una comunidad de drogadictos "Viaje de Vuelta", en un tiempo que considero breve para hacer una experiencia importante, es decir, hace aproximadamente 4 meses, quisiera decirle al Doctor algunas situaciones no de tipo teórico sino experiencias o vivencias que yo he tenido durante mi contacto con los pacientes drogadictos en esta comunidad.
En un primer momento con la técnica que he utilizado, sobre todo en ese grupo de psicodrama, sentí que ellos me consideraban algo así como una especie de alucinógeno donde estaban francamente unidos a mí por un deseo de trabajar, lo hacían muy fluidamente dentro de lo que es el método psicodramático. A medida que fue pasando el tiempo, yo trabajaba por ejemplo con un grupo que permanecía durante 30 días en esa casa y después de 30 días ellos pasaban a otra comunidad. En esa primera casa, yo tuve la sensación al principio de una necesidad de una protección extrema, tanto que inclusive tenía la sensación de algo así como pobrecitos, hay que protegerlos muy mucho, hay que darles una especie de situación afectiva, hay que sustituirles algún elemento, como por ejemplo, llevarles o proporcionarles por intermedio de la institución golosinas, etc., en el momento del trabajo, de las sesiones que duraban aproximadamente tres horas.

Después, a medida que fue pasando el tiempo, fui descubriendo que necesitaban desde el principio que se trabajara con ellos con bastante disciplina, entonces cada vez fui estableciendo reglas muy claras, por ejemplo, no fumar durante las entrevistas, yo soy alérgico al tabaco, entonces les expliqué, no me parece justo que yo trate de ayudarlos a ustedes y ustedes en cambio me están dañando a mi. Lo aceptaron. Después se les fue estableciendo otras reglas de disciplina como por ejemplo, no es válido verdaderamente que estén ustedes tirados por el suelo sino que cada uno tiene que ubicarse en su silla o en su sillón respectivo; pero a medida que va pasando el tiempo, quiero decir, es como si se fuera estableciendo cierto distanciamiento afectivo de ellos en lo que hace a pensar, no debo protegerlos de una manera tan directa, sino más bien, tomar en cuenta este elemento, por ejemplo, de intentar disciplinarlos y tengo la impresión que esto ha sido bastante positivo. Últimamente otra de las cosas que he descubierto también es que no me puedo quedar solamente con provocarles una especie de catarsis de tipo emocional a través de las diferentes dramatizaciones sino también algo así como de alguna forma intentar revertir su pensamiento. Tengo la sensación como que el proceso de pensamiento está verdaderamente muy alterado en muchos de ellos. Es decir, un poco le quería preguntar al Doctor, de acuerdo al soporte teórico que él está manejando. ¿Cuál sería la razón desde el punto de vista de su esquema por lo cual yo he ido sintiendo todos estos cambios a través del tiempo?

Dr. Olievenstein: es difícil contestar en tres minutos una pregunta tan importante, creo que los instrumentos clínicos de los cuales disponemos son insuficientes y en particular creo que estamos intoxicados por una concepción causalista, sobre todo a nivel de los afectos y las sensaciones. Estamos también infectados por una concepción normalizadora del trabajo a realizar con los toxicómanos. En tanto, la única concepción que me parece verdadera y eficaz es de aliviar una situación de sufrimiento. Ahora bien, el toxicómano tiene una particularidad única en el ámbito de la patología que es la de tener una parte sana y una parte enferma, la parte enferma todo el mundo la conoce, pero la parte no enferma, es el recuerdo adornado de ese placer, por lo tanto proponer a un toxicómano de entrada una posición demasiado normalizadora va a llevarlo en un primer tiempo a tratar de seducirlo a uno, en un segundo a provocarlo y en un tercer tiempo a recaer. Y nuestro colega recién ha descubierto por su propia experiencia la importancia de las estrategias de discontinuidad al tomar a cargo un toxicómano, donde efectivamente lo que está en juego es el aprendizaje de una ley en sus tres dimensiones, pero yo pienso que este aprendizaje será imposible si no hay una transacción, un compromiso con la parte no enferma del toxicómano.

Mi nombre es Santiago Rosenberg, soy Licenciado en Psicología, mi pregunta al Profesor se refiere a si el sustento teórico y las estrategias aplicadas al drogadicto son también aplicables a la fármaco dependencia, concretamente al adicto a fármacos que en algunos casos pueden ser específicamente psicofármacos, y en otros que a través de una historia de consumo de broncodilatadores u otras situaciones lo llevan a esa forma de dependencia, adicción de la cual no logra desprenderse.

Dr. C. O.: Gracias por esta pregunta. He tratado de decir hace un rato que la clínica de los toxicómanos es más una clínica de la intensidad que de la causalidad y más una clínica de la rapidez que de otras cosas. Es evidente que las drogas llamadas duras, como la heroína, las anfetaminas, la cocaína, están más en relación con el texto que acabo de leer que otros productos. Por ejemplo, para los alcohólicos esto no se aplica del mismo modo porque el tiempo para constituir un dúo con el alcohol es más largo, mucho más largo y permite a la organización neurótica constituirse de otra manera. Hay menos equilibrio inestable y entonces para los fármacos de los cuales hablaba usted, hay aquí algo intermedio diría yo, entre lo que acabo de enunciar y lo que ocurre con los alcohólicos. Hay una cinética menos importante y una intensidad menos importante que para las drogas duras, pero de todos modos hay algo de ese orden sobre todo en la constitución del dúo entre el producto y el sujeto.

Soy el Licenciado Carlos Alonso, psicoterapeuta, trabajo en una institución con púberes y adolescentes neuróticos y psicóticos y en privado. He atendido en pocas oportunidades algún problema de adicción. En su libro "El destino del toxicómano", usted menciona lo del espejo roto que mencionó hoy en la última parte de la exposición, allí usted señala como estrategia terapéutica el poder ensamblar las partes rotas del espejo; ahora, este modelo del espejo es, supongo que lo toma de su compatriota el Dr. Lacan como dar un modelo de identificación en un espejo roto. Me resulta un poco difícil de comprender, podría puntualizar este modelo de estrategia?

Dr. C. O.: Gracias por esta pregunta muy importante. He dicho al comienzo de mi exposición que no sabemos hoy en día tratar verdaderamente a los toxicómanos. Lo que podemos proponer es una transacción cultural y ortopédica. Existe una ilusión en todo caso para los toxicómanos auténticos que consiste en reparar el espejo roto, pero por la estrategia de las identificaciones parciales, podemos proponer identidades parciales y de un cierto modo, el sujeto va a reconocerse en una o dos de esas identificaciones y va a llegar a construir un modelo ortopédico que le hará aceptar la transacción social.
Es todo lo que podemos hacer hoy en día. Es ilusorio aunque esto parezca escandaloso tratar de curar la personalidad de un toxicómano.
Pregunta: Todos, estatales como privados, ¿cuál es el acento que proponen darle al trabajo de profilaxis frente a, ó conjuntamente con el de recuperación de drogadictos?
Dr. C. O.: Una política en materia de droga comprende un cierto número de elementos de los cuales ninguno puede disociarse, en materia de toxicomanía debe obligatoriamente utilizar estos cinco elementos: 1) represión del tráfico; 2)recepción liberal de los adictos; 3)prevención e información; 4)inserción socio profesional, y por último una verdadera política de la juventud. Si estos cinco elementos no están reunidos, no hay lucha contra la toxicomanía.
Soy Marcos Berstein, médico especialista en terapia de familia. Trabajo con familias de adictos y quisiera preguntarle al Profesor Olievenstein si pudiera ampliar algunas de las características que él ve en la familia del adicto, que se dan en forma repetida y también si podría darnos algunas ideas sobre cómo trabajar con la familia del adicto, algunas características técnicas.
Dr. C. O.: No hay un modelo único de familia de toxicómano, hay a groso modo un cierto número de modelos. Cuando se ve por primera vez a una familia, podemos tener los tipos siguientes: un poco caricaturesco o esquemático, la familia dolorosa, la familia resignada, la familia científica, la familia culpable, la familia cómplice, la familia falsamente dura, que tiene soluciones preparadas, la familia ausente y uno de los padres ausente y la familia paternalista, buena gente, o sea, que no puede existir solo una estrategia en materia de familia, sin embargo la mayoría tienen un punto en común, ese punto en común es que sus hijos son ángeles antes de iniciarse en la droga y son demonios más tarde. Y han sido todos contaminados por malos elementos, entonces el primer trabajo que hay que realizar es individualizar cada caso, y hacer tomar conciencia a la familia que los problemas anteriores persistían, ese es el trabajo de base, si no existe ese trabajo de investigación no se puede avanzar, de allí la importancia del primer encuentro; en la práctica con mayor frecuencia uno de los padres viene a nuestro encuentro muy a menudo solo, generalmente es la madre, hay que obtener que los dos padres se presenten, en una segunda etapa hay que obtener que los padres se presenten con su hijo en la estrategia cuando los padres se presentan con los hijos según mi opinión, hay que recibir primeramente al adolescente solo y escuchar su versión y a continuación se reúne a los padres con los hijos y nos sorprendemos en ese momento, contantemente sorprendidos de dos cosas, el cambio de actitud del niño, del joven que se encierra y que ya no es el mismo y las dos versiones completamente contradictorias de los padres y los hijos. En ese momento se trata de proponer al conjunto de la familia un compromiso, un contrato, hay varias posibilidades, los padres y los hijos aceptan caminar un cierto tiempo juntos y se propone la estrategia de la terapia familiar sabiendo perfectamente y avisando a los padres y al hijo que habrá una puesta al día, de una cierta cantidad de conflicto.
La segunda opción, los padres quieren ser seguidos, pero el hijo no acepta eso (el hijo o la hija), hay que hacerse cargo de la angustia de la familia y seguir a la familia, aún si con respecto al adolescente tenemos todavía una posición de espera.
El tercer caso, el adolescente quiere ser seguido por sí mismo y los padres quieren ser sostenidos, a partir de ese momento el terapeuta inicial se ocupa del adolescente y está comprometido al secreto profesional, y los padres son seguidos por otro terapeuta.
En cuanto a la estrategia de la terapia familiar, son relativamente banales como toda terapia familiar, salvo que en un momento dado e inevitable, el sujeto toxicómano necesitaría una referencia más particular, sobre todo lo que un terapeuta que acepta jugar el papel de un tercer excluido, y en ese momento encontramos los límites de la terapia familiar, he aquí la respuesta.
P.: Yo vengo de la Provincia de San Luis, profesión si se puede llamar así, filósofo, y quisiera hacerle una pregunta de índole más bien general al Profesor, cómo hacer para reinsertar al adolescente en la sociedad, sin hacer trampa, con su inquietud, con su rechazo que naturalmente tiene hacia el medio general que lo rodea?
R.: Voy a repetir lo que digo desde hace dos días, se trata de la democracia, la democracia es el peor régimen exceptuando todos los demás, hay que enseñar a los jóvenes y a los niños lo que llamo la democracia psíquica, es que todo no es posible y que el adulto es el que acepta las frustraciones indispensables para establecer las transacciones necesarias, y por lo tanto hacerle cumplir su deber de convivencia, eso es todo y es enorme.
P.: En el estado actual de la adicción de la República Argentina que ha dado un vuelco en estos últimos tres o cuatro años, ya que la Argentina dejó de ser una plataforma de lanzamiento solamente, para seguir el camino de la adicción particularmente de la cocaína, es donde la preocupación nace, donde mal puede ser la interpretación no solamente del Profesor que hoy asiste a nuestro interés personal sino que también de todos ustedes que son al fin y al cabo ciudadanos argentinos, y a quienes preocupa el actual problema grave de la adicción.
R.: Soy muy sensible a los problemas de libertad individual, pero voy a contestar como hice con la persona que lo precedió, la democracia es el arte de la transacción, no puede haber una ley idea, sino que una ley debe reconocer también el estado de la opinión pública, si no reconoce un poco el estado de la opinión pública, obliga a la gente a radicalizarse y a adoptar posiciones todavía más atentatorias de las libertades individuales. Tenemos en Francia una ley de la transacción que hace del uso una enfermedad y que ha organizado para eso la recepción voluntaria, anónima y gratuita de los toxicómanos, pero que hace al mismo tiempo para el toxicómano que se convierte en prosélito, no solamente traficante, el que ofrece su departamento para que otros se droguen, el delincuente y propone sanciones, la peor de las soluciones según mi opinión sería la que comprometería a los médicos en una colaboración razonable con el aparato judicial. Creo que cada uno debe encontrarse en su lugar, los médicos deben curar, y están obligados al secreto profesional y los jueces están para sancionar, sería ilusorio que se encuentren estas dos responsabilidades sociales, cada uno debe asumir su rol aún si ese rol es contradictorio.
P.: Yo soy Mary Pirone, médica psicoanalista, quería preguntarle acerca de la conducción de la cura, usted estuvo hablando del proceso de cura donde hay un momento, al final donde se puede decir que el adicto está curado, del cual usted habló que es un momento de riesgo, de riesgo en tanto pasaje al acto. Yo quería saber si esto tiene que ver con esa caída que usted habla del objeto droga y si como tal podemos pensarlo como una melancolización del paciente, porque usted habló en determinados momentos en el proceso de observación de la cura, si en este caso podemos tomar al adicto curado como una caída, digamos en un proceso melancólico o cómo?, digamos teóricamente como la pérdida del objeto de la melancolía?
R.: Necesitaría dos horas para contestarle, en principio hay un error, nunca hablé de cura, he hablado de transacción ortopédica y cultural, quisiera situar la posición del terapeuta de droga que ocupa una posición transicional, organiza la dependencia y en un mismo movimiento prepara a su paciente para desasumir la dependencia, organiza la negación de sí mismo y de su propia función, es evidente que en esa estrategia no tiene la posición del analista sino que tiene una posición perversa de seducción, de erotización, de ficción y al mismo tiempo va organizando la ley, o sea el pasaje hacia la aceptación de una ortodoxia, en ese momento, ya no es él el que decide el final, como en toda terapia más frustración que beneficio y si quiere continuar va a ver a un analista ortodoxo, en cuanto al tema de la melancolía, nos encontramos en una situación excepcional para el hombre, por una vez el objeto no es fantasmático es real, es un polvo neutro blanco y se puede verificar por la repetición, por lo tanto nos encontramos en una situación absolutamente excepcional, única en el mundo y en la humanidad y no nos encontramos jamás en la situación realmente melancólica, a lo mejor he ido demasiado rápido, pero digamos que para una nueva clínica de toxicómanos, la noción de estructura o lo utópico no existe, en todo caso es insatisfactoria, nos encontramos ante una sucesión de equilibrios inestables, y justamente allí está la dificultad del trabajo, tenemos un trabajo que puede ser normal al mediodía, melancólico a las seis de la tarde, a las 12 de la noche neurótico obsesivo, etc., etc.
P.: Mi nombre es Julieta Inverti, soy Licenciada en Ciencias de la Educación, tengo un taller de producción de materiales, acabo de terminar un audio sobre droga - dependencia para púberes y adolescentes y me sentí bastante insegura con este tema. Quisiera saber qué podría aportarme usted, para tener en cuenta, como mensaje destinado a jóvenes sobre prevención.
R.: Permítame repetir que no soy Jesucristo y no tengo un mensaje a transmitir. Creo dos cosas, que cada persona y cada grupo ha determinado su propia vía y no he venido a vender un modelo francés, pero también creo y profundamente que cualquiera sea el horror que impone un problema, la única cosa importante y que supera ampliamente la simple técnica es la reflexión ética, he aquí todo lo que puedo decir.
P.: Mi nombre es Bruno Bulacio, soy psicólogo, mi pregunta apunta a ver si podría aclararme algo, sobre la situación de entrada del supuesto paciente al análisis o si la situación terapéutica, digamos que la experiencia que en general tenemos los que hemos trabajado con pacientes adictos a drogas, es la presencia de una marcada resistencia, tanto a la consulta como a la posibilidad de darle la continuidad de un tratamiento. Por ejemplo una de las cosas que es muy común observar es que el paciente llega traído por terceros, la familia, muchas veces alguna situación compulsiva desde el punto de vista judicial, muchas veces la situación corporal, es decir un cuerpo devastado puede llevarlo a una consulta, o la droga misma, quiero decir siempre hay una instancia que lo trae a la consulta.
La pregunta concreta es, cuál es la operatoria clínica que usted ha reflexionado sobre la posibilidad de instalar algo ahí, del orden de un trabajo a nivel de la palabra en pacientes donde observamos que tienen una disposición muy distinta a la que generalmente encontramos en pacientes de características neuróticas, desde el punto de vista médico muchas veces se dice no hay conciencia de enfermedad o no hay motivación para un tratamiento, ¿cómo operar clínicamente en esta instancia?
R.: Lo lamento mucho, pero tengo una experiencia absolutamente contraria a la suya, he fundado una institución hace más de quince años, basada sobre el voluntariado, el anonimato y la gratuidad, desde hace quince años 25.000 toxicómanos de los cuales 80% de heroinómanos han llegado voluntariamente, para presentarse y curarse. Pero nuestra estrategia creo, y parece que esto es distinto de lo que aquí ocurre en su país, es en principio la elección de un lugar abierto, donde las personas pueden entrar y salir, es tratar de manipularnos para ver cuál es nuestro poder, y en segundo lugar que todos nuestros terapeutas están formados en el hecho de reconocer la parte no enferma que existe en cada toxicómano, por ejemplo yo personalmente hablo del placer y pregunto siempre a mis pacientes qué música escuchan, porque el tipo de música que escuchan cuando se drogan me informa sobre cuál es el contenido del planeta, ustedes saben muy esquemáticamente que los efectos de la droga pasan por tres fases, el flash que es como una explosión, como un orgasmo, el planeta donde el muchacho o la chica vive todos sus deseos y los vive realmente y el descenso donde se reintegra de una manera melancólica y real.
Hacer comprender entonces a un muchacho toxicómano que sabemos, que admitimos la calidad del flash, y del planeta, mostrarle que también sabemos eso, modifica de manera permanente la relación que se puede tener con él, a partir de ahí toda la relación cambia, pero pienso efectivamente que si se adopta una posición clásica de espera y de escucha entonces se va al fracaso.
P.: Mi nombre es Elena Ritzer, soy farmacéutica, mi pregunta es más general y de reflexión que técnica, como adulto y asumiendo mi responsabilidad al integrar una sociedad, pregunto si hay alguna manera de institucionalizar una forma de educación para que los adultos aprendamos a no hacer hijos drogadictos, de qué manera sería posible?
R.: Desgraciadamente he visto durante mi vida, toda clase de padres, de derecha e izquierda, liberales y represivos, salvo los arzobispos, los he visto a todos, no sé como educar a los padres y a los chicos para evitar de fabricar hijos dependientes, no lo sé, he ensayado todo y no lo sé, por el contrario sé que las palabras verdaderas y sobre todo en el seno de las familias son un mínimo de protección, pero no podemos tener un doble discurso, decir que no hay que robar y falsificar la declaración de impuestos, eso es todo.
P.: Soy la Profesora Victoria Vitar de Fernández, represento a América Latina en la Federación Internacional de Lucha contra la Droga, entidad privada que se formó en Atlanta, Georgia, en los Estados Unidos en el año 1984. Estoy trabajando en la prevención primaria hace 18 años en los Estados Unidos, en España y en mi país con padres, adolescentes y docentes.
Mi preocupación es viendo en otros países el fenómeno del consumo indebido de drogas que como hipótesis fundamental partimos de que el droga - dependiente proviene generalmente de una familia en crisis, falta de autoestima, etc., etc., pero lo que he visto estos últimos años y ahora en nuestro país que los chicos están haciendo experimentación de uso de drogas, marihuana y cocaína y son de familias normales, es decir que en esta etapa de la experimentación existe la presión del grupo, la curiosidad y todos los fenómenos propios de la adolescencia; como la palabra normal ha llamado un poco la atención; me refiero como normal a una familia continente, con todas las características del fenómeno actual en que vivimos. La pregunta concreta, la disponibilidad que existe en el medio, la falta de conocimiento que tiene el chico, la falta de acción coordinada sea en la escuela o en la casa hace que el chico esté experimentando cuando no existe realmente un problema de fondo de crisis de familia.
R.: Existen hoy en día en el mundo dos tendencias, una que considera que hay un vasto complot de la droga, y que esto es dramático, que un niño pueda hacer la experiencia, que basta con fumar un cigarrillo para convertirse en toxicómano, y otra que piensa que las cosas son todavía más complicadas, que si los chicos intentan experiencias es porque hay problemas que es un fenómeno de sociedad complejo donde los fenómenos de grupo juegan un papel importante, pero donde la sociedad de los adultos no ofrece modelos identificatorios suficientes, me sorprendo siempre un poco al ver que los adultos que se movilizan tanto contra la droga no se movilizan del mismo modo contra los accidentes de la vía pública y de las motos que matan y masacran más chicos que la droga. Estoy igualmente sorprendido que las mismas personas no tienen una palabra a decir sobre el alcoholismo y discuten de la droga tomando un whisky, hay en este momento una verdadera conspiración armada por ciertas personas que están cerca del Presidente Reagan; aborrezco la droga, pero creo que hay actualmente una voluntad de desviar a la gente y a los países de los verdaderos problemas que son la miseria, el hambre y la desesperanza.
P.: Yo soy médica psiquiatra, trabajo en el Policlínico Ferroviario Central desde el año 60 y veo con gran alarma el aumento de jóvenes que hacen uso de drogas dentro de este medio, cosa que no veía hace 20 años atrás, eso hace de que en estos momentos nos estemos abocando a tomar medidas de posibilidad de atención y además de prevención, lo que le quería preguntar al Doctor es, si así como se define que hay drogas que producen adicción de tipo físico u otras de tipo psicológico, prevalentemente, esto tendría influencia o relación con algún tipo de predisposición particular en el caso de los jóvenes que prueban la droga, o porque son iniciados por el medio, o a veces por factores socio económicos graves, pero que pueden dejarla, es decir que no se transforman en adictos. En mi experiencia, no todos los que prueban se transforman en adictos, entonces teniendo en cuenta que los factores socio económicos y el aumento de la miseria, la falta de perspectiva para los jóvenes son un factor que incide altamente en la búsqueda de la prueba; si él piensa, o en su experiencia, existen factores de predisposición física además de los sociales ambientales y familiares que se dijeron y se conocen, que puedan hacer que un joven pase de ser un consumidor a un adicto.
R.: Muchas gracias por su pregunta señora, siempre he definido a la droga como el encuentro de una persona, un producto y un momento socio cultural, es evidente que los productos tienen una acción neurobiológica y neurofisiológica, existe una predisposición física?, creo que hay terrenos más favorables que otros, en este sentido existen niños de alto riesgo, pero en el punto actual de nuestros conocimientos podemos difícilmente distinguir entre lo que es psicogenético y lo que es organogenético, digo en este momento de nuestros conocimientos pero es evidente que hay niños de alto riesgo, hemos vivido todos una experiencia de masa durante la guerra de Vietnam, los soldados americanos han sido contaminados de una manera masiva por la droga, si se hubiera seguido la definición de la Organización Mundial de la Salud, a la vuelta en Estados Unidos tendrían que haber seguido con la droga ya que eran dependientes, pero se produjo el fenómeno inverso, las condiciones socio económicas cambiaron, la inmensa mayoría de los veteranos se detuvo y sólo una minoría continuó, lo que prueba que había un fenómeno muy particular.
P.: quería pedirle si puede articular la drogadicción con el concepto de síntoma y estructura psicopatológica por un lado y por otro lado si puede reconceptualizar el lugar de la escucha, en el proceso terapéutico, porque me pareció que en un momento quedaba de lado o relativizado su lugar y en otro momento me parecía que le daba gran importancia, que está ubicada en un lugar importante esa escucha, ¿lo puede reformular?
R.: Discúlpeme, pero me harían falta diez horas si partimos de mi concepción del espejo roto, allí donde el espejo falta, tenemos trozos de psicopatología y vemos algo de psicosis, algo de neurosis,... y he ahí una de las dificultades de los terapeutas, cuando se ponen a tratar a un toxicómano lo tratan los que conocen un poco de psicosis, un poco de neurosis, un poco de perversidad. Se ha descripto por ejemplo la semejanza con el maníaco depresivo, o con la neurosis compulsiva o impulsiva, pero eso no es cierto, son solo trozos y quizá una de las cosas más difíciles de hacer, de admitir, es esa noción de equilibrio inestable, no nos encontramos en presencia de algo sólido u de ahí, para mi, la necesidad absoluta de no referirnos a la psicopatología clásica y de tratar de crear un nuevo instrumento clínico cuyos criterios deberán tomarse de los grandes temas de la física moderna, sobre todo la teoría de los equilibrios inestables, sobre todo el azar organizador de equilibrio, sobre todo la intensidad, como cuando Freud hablaba de la termodinámica, para crear un instrumento capaz de abordar ese problema, pero desgraciadamente en estos momentos estamos en los primeros balbuceos.