PRESENTACIÓN DEL CASO

Amalia llegó a la institución acompañada por su esposo. En la entrevista manifestó hacer uso indebido de drogas (anfetaminas) desde los 18 años. Había comenzado su consumo para poder estudiar, llegando a tomar de 12 a 14 comprimidos diarios; al terminar su carrera siguió tomándolas por espacio de un año, al cabo del cual las abandonó por tranquilizantes en dosis de 3 o 4 comprimidos diarios.
Refirió ser consciente de su adicción pero no puede dejar la droga sin ayuda. Dos internaciones psiquiátricas previas resultaron infructuosas para el abandono del hábito.

Historia familiar

El padre de Amalia murió cuando ella era muy joven. En la actualidad vive con su esposo y tres hijos adolescentes, y desde hace tres años, también su madre integra el grupo familiar. Amalia manifiesta alivio y a la vez temor porque es su madre, de edad ya muy avanzada, quien se ocupa de los cuidados de la casa y la atención de sus hijos; ella atiende sólo algunas tareas del hogar. Aunque es odontóloga, no ejerce desde hace muchos años; ahora se dedica a la pintura.
Sus relaciones con su familia se encuentran perturbadas, debido a su actitud de aislamiento. Con su esposo no son buenas "ni en el plano físico, ni espiritual"; mantiene con él una relación "hija - padre", compitiendo en un nivel igualitario con sus hijos.
La problemática de Amalia se inscribe en un marco de continuas situaciones de dependencia, en un continuo "querer y no poder"; tiene labilidad afectiva y crisis de excitación nerviosa, acompañada de abundante mañerismo histérico.

El tratamiento

Una vez realizados todos los estudios diagnósticos, "se recomienda su inclusión" en uno de los subprogramas residenciales de la institución, aunque fue preciso aclarar que si bien la paciente presentaba una clara "conciencia de enfermedad", no manifestaba motivación para el tratamiento.
Amalia no aceptó y se la incluyó entonces en una lista de espera para iniciar un tratamiento ambulatorio en el programa de Consultorios Externos, "como medio para afrontar y elborar su gran temor a la internación y evaluar durante un período determinado de tiempo las posibilidades de su ingreso al programa residencial".
Concluida la orientación y habiéndosele asignado día y hora para la iniciación del tratamiento, no se presentó a la entrevista.
Pasados algunos meses, solicitó una nueva consulta no mediando esta vez el consejo y la presión de terceros.
Primera etapa. En la primera entrevista hablé con la paciente sobre la importancia y necesidad de trabajar los aspectos vinculados a la orientación terapéutica, las motivaciones de su resistencia y el rechazo a la propuesta del equipo que había intervenido en la admisión, porque según mi experiencia, forzar la internación traería previsibles consecuencias, entre otras, su no adaptación al programa y, como resultado, el posible abandono del tratamiento.
La conflictiva de urgencia apareció relacionada a su crítica situación familiar, particularmente al vínculo con su esposo. Amalia aceptó la difícil convivencia con él, lo cual afectó la relación con sus hijos.
En esta etapa manifestó una marcada resistencia a abandonar el consumo de drogas o a disminuir las dosis habituales de su ingesta. La droga operaba como un elemento estabilizador.
Mi hipótesis en aquel momento era de que un tratamiento por internación resultaría lo más adecuado, atendiendo a la eliminación del consumo de drogas que constituía una mayor preocupación para mi que lo que esta señora podía llegar a expresar. Amalia no aceptó la propuesta de internación, sosteniendo su interés en continuar el tratamiento ambulatorio.
A esta altura de las cosas, se interrumpieron las sesiones por espacio de algunos días con motivo de mis vacaciones. Era mi propósito en aquel momento que, según el estado y evolución de la paciente durante ese período, interrumpiría su tratamiento y recomendaría firmemente su inclusión en el programa residencial.
Segunda etapa. Al reiniciar las sesiones, Amalia me comunicó que había interrumpido su habitual consumo de psicofármacos; se mostraba sorprendida con el importante paso dado, y en este sentido reconocía los beneficios del tratamiento, aunque sabía que no constituía la solución para muchos de los problemas que la habían inducido a consumir las drogas.
Amalia reconoció "los beneficios del tratamiento", pese a mis vacilaciones y dudas a propósito de la orientación que yo mismo sostenía, producto de las resistencias de la paciente a aceptar su internación.
La respuesta observada en la paciente llamó mucho mi atención, y despertó nuevas expectativas sobre la conducción de este tratamiento.
Amalia manifestó temores ante la posibilidad de reincidir, dado sus estados depresivos y la falta de motivaciones y objetivos en su vida.
No dejé de tener en ningún momento presente que a una adicción de muchos años se articulaba la problemática de su entrada en la tercera edad.
Comenzó entonces de tener en su discurso un papel de mayor relevancia la relación familiar y en particular la dificultad de asumir su rol de madre. Se quejaba de que su esposo delegaba su autoridad en ella que no se encontraba en condiciones de ejercerla teniendo en cuenta el estado de su relación con sus hijos.
A un año de iniciado el tratamiento, Amalia comenzaba a dimensionar de otra manera la conflictiva con su esposo; sin embargo temía la soledad y por lo tanto no se decidía a dialogar con aquél sobre su situación matrimonial. Esta relación en la cual no estaban ni juntos ni separados, se manifestaba como un síntoma que la paciente parecía defender, aunque no evitaba quejarse de ella a través de sus reproches. En esta etapa, durante un largo período de tiempo Amalia no consumió ningún tipo de drogas.
Como única hija siempre había ocupado un lugar de privilegio, atención y cuidado en el seno de su grupo familiar primario, transfiriendo este modelo a la actual relación con su madre, su esposo y sus hijos. La relación con su madre parecía ocupar un importante lugar en el conflicto de la pareja. Amalia oscilaba entre ser hija y ser madre; lo que le parecía impedido era su lugar de mujer. Se producían viejos conflictos en la relación con sus hijos, en particular sentimientos de competencia y rivalidad.
Tercera etapa. Al iniciar su tercer año de tratamiento, la paciente se precipita en una situación lo suficientemente crítica como para movilizarla hacia la posibilidad de concretar la separación. Se la observaba muy angustiada y al borde de una determinación que modificaría sustancialmente toda su vida. Se trataba del alejamiento de su esposo de la casa, pues éste había decidido, a partir de una desbordante actuación celotípica de la paciente, ir a vivir con quien habría sido su amante durante dos años. Amalia nunca terminó de elborar este abandono que vivió como un acto de "humillación y desprecio". Esta situación precipitó nuevamente su caída en el consumo de drogas en forma abusiva y descontrolada.
En un período posterior a esta crisis, le surgió con especial inquietud una fantasía vinculada a una deuda con su terapeuta. Decía que recibía más de lo que ella sentía poder dar; que aquél le dedicaba dos horas semanales de su tiempo y que de su parte eran pocos los esfuerzos que realizaba para modificar "actitudes y conductas".
Este argumento aparecía vinculado, o bien convivía, con la modificación de su relación transferencial con la institución. Amalia requirió la disminución de sus sesiones semanales a una sola. Su solicitud no fue atendida inmediatamente en procura de esclarecer la índole real de este pedido.
Esta modificación en el plano transferencial estaba articulada a una transformación del sentido que revestía para ella su adicción a las drogas. Amalia comenzó a plantear su inquietud en relación con el lugar que la institución le asignaba como "centro especializado en drogadicción".
La paciente manifestó la necesidad de recontextualizar su tratamiento. Una vez evaluado el caso decidí dar por concluido su proceso institucional, a más de dos años de iniciado, si bien la paciente aún conservaba una significativa relación con las drogas.
Creí conveniente de todos modos y en la medida que se ajustaba a su demanda, que continuara con un tratamiento en otro ámbito institucional o bien en forma privada, si sus recursos económicos lo permitían.
Cuarta etapa. Si bien Amalia sostenía su demanda, había algo que empezaba a obstaculizar la continuidad del tratamiento. No quería reconocerse como "drogadicta". La institución era objeto de angustia.
Una vez finalizado ese tratamiento, me solicitó "continuarlo" en forma privada a lo que no puse objeción. Su "drogadicción" no era ya la causa que sostenía su demanda.
En esta nueva etapa de su tratamiento hubo períodos durante los cuales intensificaba el consumo de drogas, y dado que sus habituales estados de intoxicación creaban dificultades en el curso de las sesiones, le planteé que consideraba un absurdo su análisis en tales circunstancias.
Entendía que su actitud abusiva hacia los psicotrópicos planteaba una contradicción con respecto al análisis en sí que podía formularse en términos de una opción entre el análisis o las drogas.
Mi intervención sorprendió a Amalia, pues ella siempre supuso, y no sin razón, que yo hacía de su adicción la causa de su análisis, y digo no sin razón porque esta conducta abusiva hacia los psicotrópicos evidenciaba, puesta en acto en el curso de las sesiones, una suerte de "interpretación" a propósito de una verdad no revelada de su análisis, y venía a arrojar alguna luz sobre la denuncia de Amalia acerca del lugar de la institución como causa se su angustia.
Debo reconocer en todo momento que fue Amalia quien me condujo por este sesgo poco ortodoxo y explorado de mi práctica. No se trató de una prohibición, sino de un efecto de "descalificación" de su posición frente al análisis, una suerte de desenmascaramiento de la ficción que ella sostenía y que me obligaba a sostener con mi pasividad interpretativa a propósito de las causas que "determinaban" su adicción.
Para mi sorpresa, Amalia no concurrió más a la sesión bajo los efectos de las drogas; con el tiempo pude comprobar que las había abandonado por distintos motivos y justificaciones, que solo muy posteriormente manifestó en el análisis.
A lo largo de las sesiones se observaba un giro significativo en el tratamiento de su problemática cono en su vida misma. Si bien la relación con su esposo, de quien se hallaba separada de hecho, constituyó para ella un duelo muy difícil de elaborar, y fue motivo de angustia durante períodos prolongados del análisis, su vida había ganado otros intereses. Se profundizó su vocación por la pintura, y acrecentó su producción plástica con notable éxito.
Durante mucho tiempo su vida había transcurrido sin sentido; en su relación con el futuro había un sentimiento de desesperanza y espera pasiva sin objetivos. Su matrimonio destruido, sus hijos ya mayores, la madre anciana a su cuidado, la profesión que no ejercía, no representaban una motivación suficiente para seguir viviendo. Sólo su vocación por el arte mantenía frescos sus intereses más vitales.
Es en este particular momento de su análisis, a punto de concluir por decisión de la paciente, cuando la dimensión del tiempo adquiere un rasgo distintivo en su vida, todo parece orientarse hacia un ejercicio creador en el que la existencia de Amalia transcurre con plenitud: "Tengo miedo de tener poco tiempo", me decía.
En la última sesión de su análisis recordó los comienzos de su tratamiento en la institución: "Ustedes no me comprendieron, lo tomaron como algo sin importancia"; Amalia se refería aquí a su vocación por la pintura.

ALGUNAS REFLEXIONES

Debo reconocerlo, mi preocupación por la salud y la vida de la paciente vinculada a la ingesta abusiva de psicofármacos me había inclinado a tratar su adicción, cuyo pronóstico era estrictamente reservado. Más de 30 años de historia adictiva no aparecía a primera vista como una cuestión fácil de resolver; no sabía tampoco a qué extremos podría llegar pues temía siempre el papel que juega la depresión clínica en estos casos. La internación constituía mi reaseguro.